消化道出血护理查房医学课件演示稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Klicken Sie,um das Titelformat zu bearbeiten,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,上消化道出血,护理查房,内容概要：,病例回顾 护理措施,护理诊断 健康教育,理,名,愉快的笑声-这是精神健康的可靠标志。,-高尔基,言,一、病情回顾,Part1,基本资料,姓名：杨干,性别：男,年龄：,71,岁,住院号：,201322110,入院时间：,2013-10-09,护,Part2,主诉,胃大部切除术后出血不止半天,Part3,病程,患者因,“,药物性溃疡出血,”,在当地医院行,“,胃大部切除术,”,，术后胃管出血不止，并出现头晕、心慌、四肢湿冷等失血性休克表现，当地医院予以对症治疗后未见明显好转，于,10.9,急症入住我院。诊断：失血性休克：,上消化道出血,。,10.10,急症在,DSA,室行,“,上消化道血管造影,+,出血动脉栓塞术,”,，术后返回我科，予以一级护理、禁食、心电监护、吸氧、输血（输注红细胞,3U,，血浆,600ml,）、补液、止血等对症治疗，输血后贫血症状改善，查体：口唇、结膜苍白，腹平软，腹壁切口处压痛阳性，肠鸣音弱。胃管通畅，引流液暗红色，颜色变浅，量减少，鼻肠管通畅，双侧腹腔引流管通畅，引流液淡红色，量少，尿管畅，色淡黄，右腹股沟处敷料干燥无渗出。,10.10,晚间予以输注红细胞,1.5U,，血浆,300ml,，患者无输血反应。,10.11,患者因失血性休克、上消化道出血，贫血仍严重，予以输注红细胞,2U,，血浆,300ml,，输血后贫血症状改善。拔除尿管，小便自解。,10.12,患者神清，精神状态较前好转，肛门已排便，为少量黑便，无血便，晨起诉呕血一次，量约,50ml,，为暗红色鲜血，后再无呕血，胃管通畅，引流液为深绿色，无明显血液流出。复查血常规提示红细胞、血红蛋白有所上升，考虑上消化道出血已止，继续抗感染、补液、止血、营养支持、维持电解质平衡等对症治疗。,10.13,患者神清，胃管通畅，引流液深绿色，鼻肠管通畅，右侧腹腔引流管通畅，引流液为淡黄色浑浊液体，量约,200ml,，左侧腹腔引流管无明显液体流出，术部切口敷料干燥，无渗出，停用止血药物及生长抑素。,10.15,患者主诉胸闷不适，体温升高至,39.2,摄氏度，血压下降，心率加快，呈休克状态，急症送入手术室，在全麻下行剖腹探查术,+,腹腔引流术，术后转入,ICU,10.19,转回我科。现右侧腹腔引流管持续冲洗中，其余管道均已拔除。,Part4,相关检查,10.10,白细胞,20.8*10,9,/L,，红细胞,2.0*10,12,/L,，血小板,172*10,9,/L,，中性粒细胞,19*10,9,/L,，血红蛋白,66g/L,；结合胆红素,11.9umol/L,钙,1.57mmol/L,，葡萄糖,7.97mmol/L,，钠,131mmol/L,10.11,白细胞,22.17*10,9,/L,，红细胞,2.07*10,12,/L,，血小板,144.7*10,9,/L,，中性粒细胞,21.83*10,9,/L,，血红蛋白,62.5g/L,10.12,白蛋白,29.4g/L,钙,2.01mmol/L,，葡萄糖,18.9mmol/L,，钠,133mmol/L;,白细胞,27.57*10,9,/L,，红细胞,2.68*10,12,/L,，中性粒细胞,26.4*10,9,/L,，血红蛋白,82.6g/L,10.14,腹部,CT,：双侧腹腔积液,10.20,总蛋白,53.8g/L,，总胆红素,29.0umol/L,，血红蛋白,102.6g/L,，白细胞,19.31*10,9,/L,。,有效循环血容量不足,恐惧、焦虑,疼痛,有管道脱落的危险,1,2,3,4,二、护理诊断：,排便异常,5,活动无耐力,体液不足,清理呼吸道无效,有自行拔管的风险,6,7,8,9,二、护理诊断：,潜在并发症：有感染加重的危险、再出血、窒息、穿孔,10,三、护理措施,P1,：有效血容量不足,与失血，体液丢失过多有关（,10.10,）,I,：,1,、选择床单位，尽量安置病人于距离护办室近的病房，便于抢救，,提供整洁、舒适、安静的环境,。,2,、体位：患者在介入科行手术治疗后返回病房，予以半卧位休息，抬高下肢，有利于回心血量的增加。呕血时，取平卧位，将病人的头偏向一侧，以免血液吸入气管引起窒息，保持呼吸道通畅，给予吸氧。,3,、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱使用止血、抑酸、扩容等药物，另一条静脉通道予以输血，严格执行输血操作原则，根据病人病情，注意观察输液速度。,4,、注意观察生命体征皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖，尤其是颈静脉充盈情况。,15min,观察,1,次，尤其是心率、血压，神志的变化，并做好详细记录，注意有无发生呕血、便血及呕血、便血的量、性质。,5,、嘱患者禁食，予以胃肠减压，注意观察胃管引流出的液体的颜色、性质及量，观察有无活动性出血。及时清除患者口腔残余积血，指导病人漱口，做好口腔护理。,O,：患者有效血容量恢复正常（,10.14,）,P2,：恐惧、焦虑,与呕血，黑便，担心疾病后果等因素有关（,10.10,）,I,：,1,、热情主动迎接病人做好入院宣教。注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。,2,、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。,3,、针对病人的顾虑确认、解释或指导。关心，体贴病人，进行心理疏导,4,、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。使病人正确对待病情和其他问题。,5,、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理,O,：患者恐惧、焦虑情绪较前缓解（,10.20,）,P3,：,疼痛,与手术切口疼痛有关（,10.10,）,I,：,1,、耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。,2,、遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。,3,、做好家属的工作，争取家属的支持和配合,4,、尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。,O,：病人主诉疼痛较前减轻（,10.21,）,P4,：,有管道脱落的危险（,10.10,）,I,：,1,、,向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，床头放置防管道脱落标识。加强巡视。,2,、引流管妥善固定。告知患者及家属翻身时注意保护引流管，避免导管受压、防止脱落。,3,、患者躁动时，由专人看护，以免患者自行拔出。,4,、一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。,5,、患者外出检查时，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之引流袋位置必须低于切口平面，预防感染。,6,、认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保持引流通畅，仔细观察导管接口处是否固定良好。,7,、认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理,O,：患者置管期间未发生引流管脱落（,10.21,）,P5,：排便异常,与上消化道出血，禁食有关（,10.10,）,I,：,1,、协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥,2,、严密观察并指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数,3,、密切观察有无黑便及便血等情况,4,、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。,O,：患者现未再解黑便（,10.21,）,P6,：活动无耐力,与失,血性周围循环衰竭有关（,10.10,）,I,：,1,、,补充病人禁食期间所需的液体和电解质,2,、提供安静舒适的环境，注意保暖。,3,、协助病人日常基本生活。呕吐后及时漱口，做好口腔护理，注意肛周皮肤清洁与保护。,4,、嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠和休息，协助病人取舒适体位并定时更换体位，加强巡视，床栏保护。,5,、,外出检查时派专人陪同以保证其安全,O,：患者能够自主更换卧位（,10.21,）,P7,：体液不足,与大量失血、体液丢失、禁食有关（,10.10,）,I,：,1.,建立静脉通路，遵医嘱输血、补液、进行肠外营养。,2.,监测呼吸、心率、血压情况。,3.,注意观察患者液体出入量情况，如大小便量，引流液量及补液量等。,4.,补液过程中注意根据患者病情控制输液速度及有无不良反应,5.,提供舒适的体位。呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。,O,：患者电解质情况较入院时好转（,10.21,）,P8,：清理呼吸道无效,与分泌物增多，痰液粘稠不易咳出有关（,10.11,）,I,：,1,、,鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰，咳嗽时可指导患者用手轻压腹部切口处，减轻咳嗽时震动所导致的疼痛。,2,、协助按时翻身、拍背。,3,、予以雾化吸入,BID,，雾化完成后予以机械震动排痰辅助。,4,、遵医嘱应用化痰药物。,5,、做好口腔护理，预防误吸。,O,：患者咳痰情况较前好转（,10.21,）,P9,：有自行拔管的风险,与患者年龄大，置管时间长导致不适等有关,I,：,1,、妥善固定好各个管道，向患者讲解管道的重要性，及防止管道脱落的方法。,2,、在保持管道有效引流的同时，选择好位置用胶布固定，减少因活动时管道摩擦切口处或粘膜引起疼痛不适。,3,、置管时间较长的患者，要着重讲解置管的必要性以及自行拔管的风险及后果，尤其老年病人做好安抚解释工作。,4,、经鼻腔置管的患者，要做好口腔护理，咽喉部疼痛、干燥的患者可每天予以雾化吸入，缓解不适。,O,：患者置管期间未发生自行拔管事件。（,10.21,）,P10,：潜在并发症,有感染加重的危险,I,：,1,、严密监测患者的生命体征，若出现体温升高情况，要及时通知医生，予以对症治疗。,2,、严格执行无菌操作，如换药时、更换引流袋时、输液时等。,3,、做好口腔护理，预防口腔感染，置尿管期间加强会阴部护理,4,、遵医嘱合理应用抗生素，仔细询问患者用药过敏史。,5,、患者可进食后，嘱患者加强营养，增强机体抵抗力。,O,：患者感染情况已得到控制（,10.21,）,P10,：潜在并发症：再出血、窒息、穿孔,I:1,、监测生命体征，观察患者呕吐情况,2,、严密观察胃管及各引流管引流液情况，如有鲜血引流出，及时通知医生，发生大出血事，做好抢救措施,3,、患者如出现呕血情况时，协助患者采取侧卧位，或仰卧位头偏向一侧，使呕吐物易于吐出，防止窒息,4,、注意观察患者腹部体征情况,O:,患者未发生出血、穿孔、窒息等情况,四、健康教育,Placeholder for your own text,健康指导：,向家属宣教一些本病的常识，使之对治疗过程有一定的了解，取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动；帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减少再度出血的危险；保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。,Placeholder for your own text,饮食指导：,开始进食后先进少量开水及流质碳水化合物（如米汤、果汁、菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）逐渐转变为普食。禁烟酒；不宜进食刺激性或油腻性食品，咖啡，浓茶等。,请,各位,老师,指导,上消化道出血,(upper gastrointestinal hemorrhage),是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。,上消化道大量出血,：,一般指数小时内失血量超过,1000ml,或占循环血容量,20,。临床表现为呕血和,(,或,),黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。,