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医院的管理规章制度(15 篇)

医院的管理规章制度 1

一、室内场所全面禁烟，做到“四无”：无吸烟现象，无烟具，无烟头，无 烟味。
二、 首诊医师须询问病人吸烟史， 入出院病人须宣教控烟知识， 并纳入病历 质量考评。
三、全院职工有劝阻吸烟的责任和义务。

四、禁烟标志挂在醒目位置：

1 、各科室醒目位置张贴标志，禁止吸烟。

2、门诊厅、住院厅、电梯、候诊区、会议室及走廊、厕所、楼梯都应张贴
禁烟标志。

五、对于违者，按以下规定处罚：

1、医务人员及行政工作人员穿工作服吸烟，发现一次，每人每次处罚 200
元。

2、科室办公室内吸烟，发现一次，每人每次处罚 200 元。

3、凡是在医院 120 车辆、商务车、轿车内吸烟，驾驶员未出面禁止或禁止
无效一律处罚驾驶员，第一次扣当月奖金 50%，累计两次当月奖金全部扣完。同 时扣除 120 车队队长当月职务津贴。
4、科室未设有控烟监督员 (处罚 100 元) 有监督员但无检查督导及记录 (处 罚 100 元)，控鸯公室随机和不定期抽查，但每周不少于 1 次。

5、工休座谈会无控烟宣传和教育内容(处罚 100 元)。

6、首诊医务人员未向患者进行控烟宣传、或有宣传无记录(处罚100 元)。

7、科内未完成控烟知识培训，或有培训无培训书面材料、参加人员签字记
录(处罚 100 元)。

8、无鼓励和助吸烟职工戒烟的记录(处罚 100 元)。以上处罚，涉及科室 扣款一律由科主任个人承担。 由控鸯公室具体管理， 监察科负责登记备案， 财务 科负责执行。

医院的管理规章制度 2

(1)要优先选择、合理使用好国家基本药物。优先选择就是保证人民群众 公平、及时地获得安全、必需、有效、价廉的基本药物；合理使用就是要依据病 情该用什么药就用什么药。
(2)安全用药。当前医疗服务过程中，超范围用药、滥用抗生素、不合理 用药的现象十分严重， 对此要正确处理合理用药与安全用药的关系， 既要让患者 看得起病、 吃得起药， 又要把费用控制在医保政策支付范围之内； 既要保证合理
用药、 安全用药又要保证医疗质量持续改进， 不能因药费和医疗服务费下降而使
医疗质量下降。

(3)医务人员要在医疗服务过程中正确引导患者合理用药、安全用药，防 止药品的浪费和流失，把好的政策转化为好的'医疗结果。
(4)目前城乡、区域卫生发展还不协调，基层医疗机构存在的突出问题是 基础设施不全，人才队伍不稳定，技术力量薄弱，医疗服务能力不强。(对策： 加强人才队伍建设，这个在申论课上谈过的了，人才要多个角度去培养)

(5)建立互动机制，实现信息互通、资源共享，完善重大疾病防控体系， 提高公共卫生事件应急处置能力。要不断提高应对突发公共卫生事件和自然灾害 医学救助的能力，提高重大传染病防治工作的能力。
(6)探索建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构，学科建设与 人才培养、基本建设和大型医用设备购置等都要统筹兼顾、协调发展。
(7)要处理好与社会各界及新闻媒体的关系，医疗部门需要虚心接受当地 人大、政协、价格、药监、医保等部门和社会的监督，严格执行院务公开制度， 主动邀请新闻媒体到医院实地体察医务人员的工作情况， 争取客观公正地报道实 际情况。

医院的管理规章制度 3

一、拟建立的内部管理制度。

包括人事管理制度、福利管理制度、考勤管理制度、财务管理制度、预算管 理制度、奖惩管理制度、投诉管理制度、文件管理制度、员工基本规范、通讯设
备管理制度、 管理体系及重大事项决策管理制度、 培训管理制度。 详细内容此处
略。

二、拟建立的质量手册及程序文件。

包括质量手册、 文件控制程序文件、 质量记录程序文件、 管理评审程序文件、 人力资源程序文件、 合同评审程序文件、 物业接管程序文件、 服务设计开发程序 文件、 采购程序文件、 入住管理程序文件、 内部审核程序文件、 不合格程序文件、 数据分析程序文件、纠正防措施程序文件等。详细内容此处略。
三、拟建立的项目综合服务工作手册。

包括各级岗位职责工作手册、 受理事务作业规程、 接待服务作业规程、 服务 质量意见征询作业规程、 交接班管理作业规程、 跟班作业管理作业规程、 监督投 诉箱管理作业规程、 受理服务设备使用管理作业规程、 岗位工作质量标准与考核 奖罚办法、 病区保洁作业规程、 消毒隔离管理作业规程、 医用垃圾处理作业规程、 保洁设备用品及工具使用规范管理作业规程、 病房清洁作业规程、 治疗室清洁作 业规程、 手术室 ICU 清洁作业规程、 消杀管理作业规程、 公共场所定期消毒作业 规程、 大堂走廊楼梯清洁作业规程、 办公室护士站会议室接待室值班室等清洁作 业规程、 洗手间清洁作业规程、 配膳室清洁作业规程、 处置室清洁室清洁作业规 程、 金融物资重地清洁作业规程、 电器通讯设施清洁作业规程、 室外清洁作业规 程、 化粪池排污水井清洁作业规程、 垃圾站清洁作业规程、 园艺绿化管理作业规 程。详细内容此处略。
四、拟建立的质量记录文件。

因数量达几百份，此处省略。

医院的管理规章制度 4

一、 科室应当安排至少 1 名掌握新生儿复苏技术的医护人员在分娩现场。 分 娩室应当配备新生儿复苏抢救的设备和药品。
二、 妇产科医护人员应当接受定期培训， 具备新生儿疾病早期症状的识别能 力。
三、 新生儿病房应当严格按照护理级别落实巡视要求， 无陪护病房实行全天 巡视。
四、妇产科实行母婴同室，加强母婴同室陪护和探视管理。住院期间，产妇 或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。 因医疗或护理工作需要， 婴儿 须与其母亲分离时， 医护人员必须和产妇或家属做好婴儿的交接工作， 严防意外。

五、严格执行母乳喂养有关规定。

六、 新生儿住院期间需佩戴身份识别腕带， 如有损坏、 丢失， 应当及时补办， 并认真核对，确认无误。
七、 新生儿出入病房时， 工作人员应当对接送人员和出入时间进行登记， 并 对接收人身份进行有效识别。
八、 规范新生儿出入院交接流程。 新生儿出入院应当由医护人员对其陪护家 属身份进行验证后，由医护人员和家属签字确认，并记录新生儿出入院时间。
九、新生儿病房应当加强医院感染管理，降低医院感染发生风险。

十、新生儿病房应当制定消防应急预案， 定期开展安全隐患排查和应急演练。

十一、 对于无监护人的新生儿， 要按照有关规定报告公安和民政等部门妥善 安置，并记录安置结果。
十二、 对于死胎和死婴， 医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认， 并加 强管理；严禁按医疗废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经 医疗机构征得产妇或其他监护人等同意后， 产妇或其他监护人等应当在医疗文书 上签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、 《殡葬管理 条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反《传染病防治 法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承担相应法律责任。

医院的管理规章制度 5

1、全体医务人员要具有良好的职业道德、职业纪律素质，时刻保持质量安 全意识。做到“警钟长鸣”，牢固树立“病人第一、质量第一”的理念。
2、严格执行首诊负责制。严把好急、危、重病人的抢救关。值班医务人员 有接到校内急、 危、 重病人及突发事件公共卫事件等急救电话， 请医护人员立即

出诊，必须快速赶到现场进行急救处理(国际上普遍规定的受理呼救电话后 1 分钟内出车)，不得借任何理由推诿、拖延或拒收，否则承担法律责任后果。门 急诊凡转诊病人，首诊医师必须按《病历书写规范》写好病历，坚决杜绝空白病 历转诊等现象。转科前根据病情应进行必要的处理，对转送途中有危险的病人， 派医护人员护送， 以防发生意外 (要做好随车记录制度， 准确及时记录伤病人病 情和院前急救情况及其疗效)。
3 、突发公共卫事件等应按突发事件流程立即向相关部门报告。

4 、重、危患者必须床头交接班，加强巡视，随时了解病情及时处理。

5 、全体医务人员(包括收费、药房、检验等科室)上班时，不得擅自脱岗、
离岗、上网，做与工作无关事务，以保持应急状态；全体医务人员必需服从医院 工作安排，医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，否则承担法律责任后果。
6、各组发生差错及医疗事故，经调查属医务人员责任(包括医疗文书书写 缺陷)，所赔付费用由当事人及相关责任人承担。
7 、工作中要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，维护患者的权利， 及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录， 尊重病人的知情权、隐私权及选择权， 及时妥善处理并反馈患者的投诉。
8、提高门、急诊的质量及处理突发公共卫生事件的能力，定期组织职工业 务学习、进修，同时加强医疗质量的考核、检查等有效地医疗安全措施，确保医 疗安全质量。

医院的管理规章制度 6

1 人民医院高值耗材管理规章制度

1、高植耗材是指使用价值超过药剂科指定金额的医用耗材，如骨科内固定 材料，介入治疗器材，疝气类补片等。
2、临床所需的高值耗材必须由住院医师征得科室负责人同意，必要时组织 科内会诊讨论决定后填写 《高值耗材使用申请表》 报药剂科和医务科审批。 高风 险、 并发症多的高值耗材， 必要时由医务科组织相关科室进行全院讨论后决定是 否使用。
3 、按相关管理程序进行采购并与供应商签订含质量承诺供货合同。

4、所购买的高值医用耗材必须符合国家药监部门的要求，三证齐全，证照
与实物相符。 每批送货须由使用科室、 药剂科管理员联合按要求核对验收和登记 入库。未经严格验收入库的所有高值耗材均不得进入临床使用。
5、院外专家教授来院会诊及手术带来的高值耗材，必须有三证，并经药剂
科备案。

6、高值耗材虽然目前是比较理想的(固定、修补、吻合镇痛)治疗手段。但 与手术质量，并发症及副作用，病人运用不当等密切相关。使用高值耗材前，科 主任或科室负责人应组织住院医师一起与患者及患者亲属谈话， 说明其费用、 使 用的风险、可能的后遗症等。必须填写《高值耗材使用同意书》，住院医师签名 后，由科主任或科室负责人审查并签名。
7 、术后将高值耗材相关合格证、标识条码等贴入病历中归档。

2 医院器械科高值耗材管理工作规章制度

一、原则

安全第一，科室申请。

二、管理流程

1、申请：医者根据治疗需要，提出申请，由部门负责人网上(院内网)或
书面提请，医务科、设备管理科审核、产品论证，报请主管院长、院长审批后，
进入采购流程。

2 、招标：设备管理科依据已获批科室申请，组织有关专家进行产品招标， 对相应经销公司的资质、 产品质量和供货途径进行审查， 择优选择。 中标单位并 相应资质须及时存档备案。
3、采购：设备管理科依据已获批科室提请书面资料中所注明的耗材汽、规 格、型号等参数进行采购。采购前，须与相关中标单位签署产品供货协议，保证 产品质量，保证产品供货时间及其他相关事宜。
4、验收：货到后，由购者、库管员按标书严格验收，包括内外包装、相应 资质证件、发票所注数量与价格，确认无误后详细登记注册。
5、请领：仓库保管员通知已获批申请使用科室，申请科室负责人或护士长 须及时请领， 并严格执行请领手续， 签字在册。 严禁使用者与经销人员直接接触、 接货， 如有此现象发生， 视为个人行为， 后果自负， 医院视情节给予相应的处罚。
6、 使用： 医者使用前需与相关手术人员再次对产品认真核对， 确认无误后， 方可使用。对购入方式、途径及产品质量、规格、型号等参数有疑问时，可拒绝 使用。
7 、库房管理：高值耗材的库房管理为零库存管理制度。

8 、高值耗材的管理实行追踪管理制度。

3 泊头市中医医院高值医用耗材管理制度

高值医用耗材一般是指属于专科使用、 直接作用于人体的、 对安全性有严格 要求、 且价值相对较高的医用耗材。 为规范我院医用高值耗材采购、 验收、 登记、 使用等行为， 提高采购资金效益和采购工作的透明度， 保证医用耗材的质量及使

用， 保证病人的合法权益， 维护患者知情权， 以最限度保证合理收费， 合理诊治， 根据有关规定，结合我院实际情况，制定本制度：
一、采购

(一)选择正规资质的生产企业和销售企业

1、生产企业必须持有有效的 《医疗器械生产企业许可证》 和年检合格的《企
业法人营业执照》。

2、销售企业必须持有时间有效的《医疗器械经营企业许可证》和年检合格 的《企业法人营业执照》。
3 、产品必须具有产品合格证。

4 、生产企业授权给销售企业的授权书。

5 、销售人员的身份证复印件。

(二)由采购科严格按照中标产品统一采购。因高值耗材的特殊性，种植材
料的请购由使用科室按照每个月的基本用量提前 10 个工作日、手术室用的钛板、 钛钉按照手术所需由使用科室提前一至两个工作日， 以书面形式向总务科提出申 请， 如遇节假日等特殊急用情况， 使用科室可向采购科取得认可后先向中标供应 商联系进小部分应急使用，后期再将程序补充完整。
二、登记及发放、保管

(一) 结合我院的实际情况， 种植材料采购数量以月基本消耗量为准； 钛板、
钛钉采购数量按手术所需为准，提高及时率，体现具体成效，实现“零库存”管
理。

(二)对于高值耗材，库房实施二级存放制度。在供货商送货到库房的同时 通知使用科室护士长，经双方对材料的包装，批号、有效期、数量等同时验收合

格后，并将材料详细清单复印件交由使用科室保管， 以确保临床工作的正常运转。 过期、失效或者淘汰的医用高值耗材不得入库。
(三)以月为单位，库房管理员将供货商的发货单、配送时间、发票等信息 与使用科室的使用信息进行核对后及时办理入库、 出库手续并将当月耗材成本计 入使用科室。
(四)使用科室应建立高值耗材的出库登记、使用登记，以备产品质量的追 溯。
三、使用

(一)使用科室应严格按照《医疗器械监督管理条例》、 《医疗机构诊断和
治疗仪器应用规范》 的有关要求使用高值医用耗材， 严格核对患者的信息， 对患 者所使用的高值耗材的名称、数量、金额做汇总存档。
(二) 术前由执行诊疗操作的医师复核， 核对患者信息、 高值医用耗材类型， 仔细检查包装完好情况， 确保消毒到位， 密切关注使用过程中可能引起的并发症， 并及时准备采取相应处理措施； 同时， 必须进行医患沟通， 征得患者或家属同意 在《手术同意书》上签字，术前谈话中应说明选择的类型，使用的目的、价格以 及不良应。
(三)术中所有的高值耗材名称、类型、数目等均需做到一一记录。

(四)发现使用科室私自购入、使用高值医用耗材，由我院纪检处理。

四、处置使用后需严格按照相关规定进行销毁，并做好登记记录。

本制度从即日起执行，请相关科室严格遵照。

4 铜仁市第一人民医院高值耗材管理工作制度

根据国务院令第 276 号 《医疗器械监督管理条例》 和省、 市药品监督管理局
有关要求，结合医院高值耗材管理现状，本着边摸索、边完善、边规范的原则，
特制定如下工作制度：

一、进购管理

1、经营企业资质证件必须符合《医疗器械监督管理条例》的有关规定，由 医院器械科负责审查认定，并存档备案。
2 、医院高值耗材实行零库存制度，使用科室需要时由经营企业随时供给。

3 、经营企业所供医院使用的高值耗材，必须附带高值耗材相应资质证件， 由物资供应科存档备案。
4、 经营企业必须按照 《医疗器械经营许可证》 所标明的经营范围依法经营， 凡因不符合经营范围引起的一切后果，由经营企业负责。
二、验收管理

由于医院高值耗材实行零库存制度和科室使用高值耗材的特殊性， 医院高值 耗材的验收管理实行追踪验收制度， 由经营企业按照器械科要求提供高值耗材资 质证件，要求项目齐全、内容完善、字迹工整。
三、价格管理

1、心内科使用的高值耗材严格执行《8 省市医疗机构高值医用耗材集中采 购心脏介入产品成交候选品种目录》价格跟标进购。
2、骨科使用的高值耗材中的人工关节严格执行《8 省市医疗机构高值医用 耗材集中采购人工关节产品成交候选品种目录》 价格跟标进购。 骨科使用的高值 耗材中的各种植入性钢板等严格执行招标办、设备科共同组织的集中招标采购价 格跟标进购。

3、心内科、骨科使用的高值耗材因生产厂家、规格型号、产品商标等因素 不在跟标进购序列的，参照《8 省市医疗机构高值医用耗材集中采购产品成交候 选品种目录》中同一系列产品价格执行。
4、消化科、脑系科、眼耳鼻喉科、放射科、血管室所使用的高值耗材严格 执行低于行业内市场价格进购。

医院的管理规章制度 7

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购 入和试用。
2 、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、 临床应用和回收处理的监督检查职责。
3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室 备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》 《医疗器械经营许 可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货 地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致， 查验每箱 (包) 产品的检 验合格证， 内外包装应完好无损， 包装标识应符合国家标准， 进口产品应有中文 标识。
5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效 期的先后存放于阴凉干燥、 通风良好的物架上， 禁止与其它物品混放， 不得将标 识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效 期和产品不洁等不得使用； 若使用中发生热原反应、 感染或其它异常情况时， 应 立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告 药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8 、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

医院的管理规章制度 8

为保证医院正常工作秩序， 保护患者身体健康， 确保国家财产不受损失， 杜 绝或尽量减少安全事故的发生，遵循“注意防范、自救互救、确保平安、减少损 失“的原则，根据本院实际情况，制定本管理制度。
1、院长是医院安全工作的第一责任人，医院安全工作由院长领导下的安全 工作领导小组(综合治理领导小组)负责。各科室向领导小组负责，实行责任追 究制。
2、医院每月要对职工进行有关安全方面的知识教育，教育形式应多样化； 每月科主任要有针对性的对科室人员进行安全教育。要对职工进行紧急突发问题
处理方法、自救互救常识的教育。紧急电话(如 110、 119、 122、 120 等)使用
常识的教育。

3、建立重大事故报告制度。院内外职工，患者出现重大伤亡事故一小时以
内以书面形式报告饶河县卫生局及相关部门； 患者出走、 失踪要及时报告； 不得
隐瞒责任事故。

4、建立健全领导值班、职工值日值宿制度；加强医院管理，保证医院的工 作秩序正常； 负责医院安全保卫的值班人员要经常和派出所保持密切联系， 争取 派出所对学校安全工作的支持和帮助。
5、加强对职工的医德教育，树立敬业爱岗思想，提高业务水平和质量，随 时注意观察患者心理变化， 防患于未然， 不得呵斥和变相取笑精神病患者， 不得 将精神病患者赶出医院或病房。

6、 外单位或部门手术或者会诊需请我单位人员的， 未经饶河县卫生局批准、 院委会同意，不得擅自离院参加。
7、医院要教育职工遵守医院规章制度，按时到院、按时回家，防止意外事
故发生。

8、医院要定期对病房进行安全检查，发现隐患及时消除，情况严重的，一 时难以消除要立即封闭，并上报饶河县卫生局。
9、医院要经常检查院内围墙、厕所、栏杆、扶手、门窗、楼梯以及各种体 育、户外活动、消防、基建等设施的安全情况，对有不安全因素的设施要立即予 以维修和拆除， 确保职工和患者工作、 学习、 生活场所和相应设施既安全又可靠。
10 、医院组织集体活动，要将安全工作摆在第一位，要履行相关审批程序， 要制定有针对性的安全应急预案。

医院的管理规章制度 9

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感 染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、 明确诊断后， 由经治医生于 24 小时内填写医院感染病例报告卡， 报告医 院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到 各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华 人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管 理小组”讨论，做好记录，

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感 染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。
7 、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告， 并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

医院的管理规章制度 10

认真贯彻"预防为主，防消结合"的消防工作方针和上级有关消防安全规指 示，结合本部门工作，做好消防工作。严格遵守消防条例、法规、防火制度和操 作规程，发现问题及时汇报，制止任何违反消防制度的行为。
1、布置和组织本单位的防火宣传教育工作，制定防火安全制度，消除火灾 隐患。
2、对本部门的防火重点要专人负责，采取必要的安全措施和健全各项防火 安全，发现隐患及整改。
3 、维护保养消防器材和消防设备，不得随意挪动和损坏。

4 、做好上班前、下班后的安全检查工作。

5 、发现火险积极扑救并及时准确报警，控制火灾发展。

6、熟悉本岗位的环境、设备、物品及安全操作规程，做好班前班后的防火
安全检查，清楚安全出入口的位置，熟悉消防器材、消防设备的摆放位置、使用 方法、并做好保管工作。
7、对存放易燃易爆危险品的地方或物资库，严禁吸烟和动用明火，各类物 品按条例有关规定存放，保持安全通道的畅通。

8 、不准在办公室存放易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，对暂时使用的易燃、 可燃品要。 及时清理。 不准将衣物放在台灯罩上烘干或在室内、 房间内焚烧物品， 下班前要关闭电脑等用电器。
9、不准使用电器设备加热东西，如因工作和维修使用电烙铁或其他电热工 具时要注意防火安全，人离时要切断电源。
10 、不准乱拉乱接电线，因工作需要时必须经行政部批准。

11、 外来施工人员须在医院内夜间作业时， 必须由行政部批准并安排专人实 施安全管理。

医院的管理规章制度 11

一、室内场所全面禁烟，做到“四无”：无吸烟现象，无烟具，无烟头，无 烟味。
二、 首诊医师须询问病人吸烟史， 入出院病人须宣教控烟知识， 并纳入病历 质量考评。
三、全院职工有劝阻吸烟的责任和义务。

四、禁烟标志挂在醒目位置： 1 、各科室醒目位置张贴标志，禁止吸烟。 2 、 门诊大厅、住院大厅、电梯、候诊区、会议室及走廊、厕所、楼梯都应张贴禁烟 标志。
五、对于违反者，按以下规定处罚：

1、医务人员及行政工作人员穿工作服吸烟，发现一次，每人每次处罚 200
元。

2、科室办公室内吸烟，发现一次，每人每次处罚 200 元。

3、凡是在医院 120 车辆、商务车、轿车内吸烟，驾驶员未出面禁止或禁止 无效一律处罚驾驶员，第一次扣当月奖金 50%，累计两次当月奖金全部扣完。同 时扣除 120 车队队长当月职务津贴。
4、科室未设有控烟监督员 (处罚 100 元) 有监督员但无检查督导及记录 (处 罚 100 元)，控烟办公室随机和不定期抽查，但每周不少于 1 次。
5、工休座谈会无控烟宣传和教育内容(处罚 100 元)。

6、首诊医务人员未向患者进行控烟宣传、或有宣传无记录(处罚100 元)。

7、科内未完成控烟知识培训，或有培训无培训书面材料、参加人员签字记
录(处罚 100 元)。

8、无鼓励和帮助吸烟职工戒烟的记录(处罚 100 元)。以上处罚，涉及科 室扣款一律由科主任个人承担。由控烟办公室具体管理，监察科负责登记备案， 财务科负责执行。

医院的管理规章制度 12

1 、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环 境清洁。
3 、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过 无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌 物品与非无菌物品应分别放置。 无菌包一经打开、 即不能视为绝对无菌、 应尽快

使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过 24 小时后 必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无 菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7 、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块 等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品(如：呼吸机管道等)要有明显的标志，要写明消毒日期，一 般消毒保存日期为 3 天 (冬季不超过 5 天) ， 每周消毒两次。 灭菌物品要定期 (1 个月)进行一次细菌微生物监测。
10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消 毒有照射时间登记。
11、 输液、 输血一律使用一次性输液器， 用后作为感染性医疗垃圾单独收集 并由后勤部回收焚化处理。
12、 抽血一律使用一次性注射器， 做到一人一巾一带， 抽血后病人使用的止 血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
13、 各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒， 再清洗后灭菌。 器械浸泡时要打开 关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

医院的管理规章制度 13

1 、医务人员必须工作严谨，认真负责，精力集中，坚守工作岗位。

2 、认真执行各项规章制度及诊疗规范，严格交接班制度。

3、为增强医疗安全意识，医务人员须按时参加全员医疗安全培训。严格贯 彻执行医疗卫生管理法律、法规，作到依法执业，行为规范。
4、医务人员坚持"三基三严"及继教培训工作，将考核成绩记入个人技术档 案，作为晋级职称评定及工作能力考核依据。
5 、新进医务人员要进行严格的岗前质量教育，经考核合格后方能上岗。

6 、各科室根据每月进行的医疗质量考核、评价、总结，作出自查缺陷报告， 提出整改措施，严防医疗缺陷发生。
7、各科室须建立医疗缺陷登记本，针对发生的医疗缺陷，科主任应及时向 医务部报告，认真作好调查核实工作。
8、 发生缺陷后， 要积极采取有效措施， 避免和减轻对患者身体健康的损害， 防止损害后果扩大。
9、对已发生的医疗缺陷，应组织医疗安全委员会成员及科室相关人员进行 讨论，分析原因，总结经验教训，提出预防措施及处理意见。
10、 发生医疗缺陷的科室或个人不按规定上报， 有意隐瞒， 一经发现将按规
定严肃处理。

11、医院开展医疗缺陷管理，定期统计、分析医疗缺陷，改进工作，提高医 疗质量。

医院的管理规章制度 14

(一)总则

1．为了加强医院信息系统的领导和管理，促进医院信息化工程的应用和发 展，保障系统有序运行，制定本规则。

2． 本规则所称的信息系统， 是由计算机及其相关配套的设备、 设施构成的， 按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理 的人机系统(即现在医院建设和应用中的信息工程)。
3．医院信息系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发 挥， 保障运行环境和信息的.安全， 满足各工作站对系统操作和维护的全部活动。
4．各级各类医院根据本规则，结合医院不同的功能任务和医院信息系统规 模大小，参照以下内容制定适宜于本医院的信息管理制度。
(二)组织管理

1．医院信息系统的组织管理机制是医院信息管理系统领导小组(简称领导 小组)。
2．领导小组由下列人员组成：组长：院长/业务副院长成员：医务、护理、 信息、经营管理、药剂、计算机工程技术等人员。
3 ．领导小组的主要职能和任务：

(1)对医院信息系统建设和应用进行总体规划，审查和制定系统应用中有 关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度。
(2)加强对医院信息系统的组织领导、协调解决医院工程建设中和重大问
题。

(3)审核、部署系统建设和应用中的重要活动，如规则计划，网络管理、 系统配臵、人员培训等。
4 ．医务部门领导在系统建设的应用过程中负责日常组织协调和管理工作。

5．信息管理部门负责人是系统建设和系统建设和系统应用的领导者和指挥 者(简称系统负责人)，应对所属人员实行分工负责。

6．信息管理部门工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配臵、系统 调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。
(三)信息系统的技术管理

1．信息管理部门工程技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实 现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行
2．信息系统内各类设备的配臵，由系统负责人提出配臵规划和计划，报有 关领导审批后实施。
3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须 严格按照功能要求在备用服务器上全面调试， 达到功能要求且排除一切可能的数 据冲突后交用户实际上网使用。
4 ．信息工程技术人员实行分工负责制。

5 ．管理部门各种设备由信息管理部门负责人管理或指定专人负责。

6 ．系统管理员或机房值班人员负责服务器的数据备份和日结工作。

7．信息系统管理员负责各工作站模块登录口令密码的设臵并做好记录。工
作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

8．根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用 分配方案，报请领导小组核准实施。
9 ．系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障， 应遵循《信息系统服务器故障应急处理规程》处理。
(四)信息系统安全管理

1 ．信息系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。

2．系统负责人和信息工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络 系统数据或信息的丢失、破坏或失密。
3．利用用户名对其他用户进行使用模块的访问控制，以加强用户访问网上 资源权限的管理和维护。
4 ．用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

5 ．系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况， 定期更换用户口令密码。
6．信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行 有效的隔离、排除和恢复工作。
7．所有进入网络使用的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经 检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”漫延的有关人员，应严格 按照《医院信息系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。
8 ．信息系统所有设备的配臵、安装、调试必须由信息工程技术人员负责， 其他人员不得随意拆卸和移动。
9 ．所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程， 禁止其他人员在工作进行与系统操作无关的工作。
10． 保持机房的清洁卫生， 并做好防尘、 防火、 防水、 防静电、 防高压磁场、 防低磁辐射等安全工作。
11 ．信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

(五)工作站管理

1．各工作站所有使用人员必须严格遵守《信息系统管理规则》、《医院信 息系统安全保护规则》、 《信息系统工作站录入人员管理通则》各工作操作规程 以及有关信息管理制度。

2．严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细 致认真、一丝不苟、快速准确，及时的完成各项录入工作。
3． 经常保持各种网络设备、 设施整洁干净， 认真做好信息设备的日清月检, 使网络设备始终处于良好的工作状态。
4 ．加强设备定位定人管理，未经信息工程技术人员允许，不得随意挪动、 拆卸和外借所有计算机及相关网络设备、设施。
5．机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷 电天气，应采取保安措施，避免发生意外。
6．机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进 行其他影响网络正常运行的工作。
7 ．严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。

医院的管理规章制度 15

1、医院由院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强多本科门 诊的业务技术领导。各科(特别是内、外、妇、中医等科)应确定一位主治医师 或具有多年临床经验的医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2、对病员要进行认真检查，简明扼要、准确的记载病历。主治医师应定期 检查门诊医疗质量。
3、门诊检验、放射等各种检查结果必须做到准确、及时。门诊手术应根据
条件规定一定范围。 医师要加强对换药室、 治疗室的检查指导， 必要时要亲自操
作。

4、加强检诊，做好分诊工作引导。发热、腹泻病人到发热门诊就诊，严格 执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

5、门诊工作人员要做到关心、体贴病员、态度和蔼、有礼貌、耐心解答患 者的问题。尽量简化手续，有计划、合理的安排病员就诊。
6、员工必须按时上、下班，护士长每天安排考勤，记录下当天迟到、早退
的人员。

7、 员工必须按各科室排班表上班。 调整班次必须经科主任、 护士长的同意。

8、员工在工作期间因某种原因暂时离开自己的工作区域要请示科主任或护 士长，不能出现空岗现象。
8 、员工在岗期间，不得做与工作无关的事，并严格遵守科室操作规定。

9、 各科室主任、 负责人、 护士长应及时对员工的违纪行为予以批准和教育。

10、员工在工作期间必须保持立、坐、行的端庄大方姿态，不能面对病人有
挖鼻、抠耳、梳理头发等不雅之举。