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医院各项工作规章管理制度

医院各项工作规章管理制度篇 1

1、加强业务知识和现代管理知识学习， 不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科 室医院感染工作制度，并督促执行。
3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报
率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进 行监测。
5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量 挂钩。
6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问 题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科 室做好传染病的疫情报告工作。
8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积 极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。
9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控
制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格
产品严禁进入医院。

11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物 的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训， 提高医务人员医院感染控
制知识和业务水平。

13 、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

医院各项工作规章管理制度篇 2

1 、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2 、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制
度”， “职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参
加人数不少于 80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制
医院感染。

发现医院感染病例应在 24 小时内报告院感科， 如有流行暴发倾向及时报告。
主要监测指标：

(1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率 95%，无菌物品合格率 100%。

(3)紫外线照射强度不得低于 7。新进灯管≥90 。

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取
相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管
理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管
理。

8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管 理条例》要求。

医院各项工作规章管理制度篇 3

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适 应证，合理选用抗菌药物。
3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执 行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。
4 、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

医院各项工作规章管理制度篇 4

1 、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关 规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染 监测制度， 消毒隔离制度， 消毒药械管理制度， 一次性使用无菌医疗用品管理制 度等。
4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章 制度的落实进行评价考核。
5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理 方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

医院各项工作规章管理制度篇 5

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感 染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。
2、 明确诊断后， 由经治医生于 24 小时内填写医院感染病例报告卡， 报告医 院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。
3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到 各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。
4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华 人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管 理小组”讨论，做好记录，
6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感 染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

7 、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告， 并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

医院各项工作规章管理制度篇 6

1 、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环 境清洁。
3 、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过 无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。
5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌 物品与非无菌物品应分别放置。 无菌包一经打开、 即不能视为绝对无菌、 应尽快 使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过 24 小时后 必须重新灭菌，不得继续使用。
6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无 菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。
7 、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块 等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。
9、消毒物品(如：呼吸机管道等)要有明显的标志，要写明消毒日期，一 般消毒保存日期为 3 天 (冬季不超过 5 天) ， 每周消毒两次。 灭菌物品要定期 (1 个月)进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消
毒有照射时间登记。

11、 输液、 输血一律使用一次性输液器， 用后作为感染性医疗垃圾单独收集 并由后勤部回收焚化处理。
12、 抽血一律使用一次性注射器， 做到一人一巾一带， 抽血后病人使用的止 血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。
13、 各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒， 再清洗后灭菌。 器械浸泡时要打开 关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

医院各项工作规章管理制度篇 7

1.ICU 作为病重病人的监测声场所， 必须保持整洁、 安静、 舒适、 避免噪声， 工作人员应做到四轻：说话轻、走路轻、移物轻、操作轻。十不准：上班不准会 客、不准在办公室吃东西、不准带小孩、不准看小说、不准打瞌睡、不准打私人
电话、不准闲聊、不准做私事、不准化浓妆、不准放私人用品。 2.进入 ICU 室应衣帽整洁、换 ICU 专用鞋。
3.非本室的工作人员及病人的管床医师不得随意进入 ICU 室，外来参观人员 必须经医务科或护理部批准后方可入内。
4.统一病室的陈设， 保持床单位及床边桌等用物的清洁整齐， 固定位置， 未
经护士长得批准，不得随意搬动。 5.做好病室医疗文件的保管工作，病人和陪人不得翻阅病历和医疗文件。
6.任何病人不得留陪护， 探视的时间进行探视， 病人的一切治疗护理由护理 人员承担。

7.ICU 各类人员必须严格遵守医院的各项规章制度及各种操作规程， 认真履 行各班岗位责任制，严密观察病情，加强巡视，发现异常及时通知医师处理，随
时做好危重病人的抢救准备工作。 操作时应严格执行查对制度， 避免发生差错事 故。
8.随时做好接收新病人的准备工作和平稳病人的转出工作， 病情及药品等其 他物品交接清楚，病人的贵重物品不得带入 ICU 室。
9.切实做好病室的消毒隔离及清洁卫生工作， 防止医院感染， 经常保持病室 的清洁，每日清扫，每周一次大扫除。
10.医务人员工作时，穿好工作服，注意仪表仪容，讲究文明和清洁卫生。

11.做好安全保卫，节约用水电。

2ICU 规章制度

1.ICU 实行科主任领导下的医疗组长负责制。由医疗组长分管医疗、教学、
科研等各项具体工作。科内重要决策均由管理小组会议讨论科主任集中意见后再 做决定。
2.ICU 对住院医师实行严格且正规的 5 年临床培训。

3.严格执行医院感染管理制度。

4.值班医护人员，必须坚守岗位，不得擅离职守。

5.严格执行交接班制度，交接清患者的病情、治疗等，仔细检查急救物品、 药品和器械。做好记录，监护记录和资料要妥善保存。
6.室内急救物品，用后务必放回原处，不得外借，特殊情况下需外借时，须 经护士长同意，用毕立即归还，并检查有无短缺、损坏。

7.严格操作规程， 室内设置的各种贵重仪器， 要有专人保管， 定期检查维修， 所有精密仪器，均有使用说明和记录.注意仪器的保护和维修，加强保卫，注意 四防 (防火、 防盗、 防爆、 防电击) 。 定期实行有害作业人员的体格检查和保健。
8 室内不留家属陪伴，遇有抢救患者时经医师允许嘱家属在指定地点等候.

9. 工作人员在医院范围内，严禁在任何时间、地点打牌、下棋和任何形式 的赌博。上班(包括值班)期间禁止喝任何带酒精的饮料。不准用科内电脑玩游 戏、炒股等。 .非病室人员不得入内，室内不得会客、闲谈、喧哗，中心监护台
严禁聊天，看报纸，以免影响监测。
3ICU 病房管理制度

ICU 病房是危重病人集中之地， 这里集中了全院最先进的设备、 精湛的医术、
优质的服务、 科学的管理， 为了您的亲人和他人的早日康复， 请遵守下列规章制
度：

1、 ICU 病房是一个相对无菌环境，不经病房管理者允许，任何人不得进入；

2、上午 10： 00 之前是查房和处理医嘱时间，谢绝参观、会客；

3、 ICU 病房为无陪护病房，非规定时间禁止探视，家属在家属休息室休息；

4、禁止在病房周围使用移动电话和大声喧哗，禁止吸烟；

5 、病人送饭时间，早： 6： 00— 7： 00，午： 12： 00— 1： 00，晚： 5： 30—6： 30；探视时间：下午 3： 00—4： 30；

6、每个进入 ICU 病房的人员必须先换鞋、更衣；

7、 探视家属必须遵守医护人员的规定， 不得随意乱动， 注意保持室内卫生， 每次每个病人仅限 2 名探视家属。

4ICU 护理工作规章制度
1 、了解自己所分管病人的病情、诊断治疗、处理等情况。

2 、严密观察病情变化，及时报告医生，危急情况下可行必要的处理。

3、按时完成各项治疗，护理医嘱，认真做好特护记录，严格执行查对交接 班及消毒隔离制度，遵守各项操作规程。

4 、随时检查，备齐急救所须药品，器材，迅速准确配合医生进行抢救工作。

5、凡有 ECG、心导管、上呼吸机和气管切开等特殊监护时要按常规做好一 切护理。

6、保持各管道通畅，静脉输液按每小时如量均匀输入，凡用药物必须遵医 嘱，特殊药物剂量浓度要精确计算，必须经另一人核对。

7 、熟悉常用仪器，按正规操作，注意保养。

8 、凡须置导尿管病人应保留开放，记录每小时尿量， 24 小时出入量平衡，
并按常规护理。

9、每日按常规做好晨、晚间护理及呼吸治疗，每日更换床单，保持床铺整 洁，病人卧位舒适，定时翻身、防褥疮护理。

10 、交接班认真、无误、除写好交班报告，必须做好床头交班。

11 、保持病室安静，物品定位放置，井然有序，定期清洗，消毒。

12、凡入 ICU 工作人员须着工作衣、 帽、 穿工作鞋， 各项无菌操作须戴口罩， 按无菌操作规程。