值班常见问题及处理-文档资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,值班常见问题及处理,程凯军,1,一般原则,夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化,能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜,2,一般原则,及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确,重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标,3,一般原则,诊断思路：不要求立即获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等,病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由,病情危重，诊断不明，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解,4,心肺复苏,一定要保持冷静，不要慌张！,熟悉所在病房或医院的抢救设备,对抢救小组每位成员明确分工（如指定,1,人胸外按压，,1,人建立静脉通路等）。,熟练掌握基本操作：,CPR,，除颤，气道管理，中心静脉置管,5,心肺复苏,明确抢救小组的领导（通常是站在病人头侧负责气道的那个人）,在思考的过程中要大声说出你的想法，让所有在场的人都知道应该做什么,6,心肺复苏,抢救开始时，指定每个人的具体任务,取平车,/,除颤器,/,垫靠背硬板,记录病历和医嘱,建立气道（简易呼吸器，气管插管）,建立静脉通路，检查脉搏,实行胸外按压,进行血气分析及实验室检查,护理（取药，安放电极等）,联系其他有关人员（总住院医师，会诊医师，家属等）,7,心肺复苏,如果实行胸外按压,将靠背硬板放在病人身下,最佳按压频率为,100,次,/,分钟,注意按压部位和深度，保证每次按压都让胸廓充分抬起,8,心肺复苏,除颤,/,监护,使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律,电击时需事先抹好导电糊，压紧电极板,电击前必须明确是室颤，避免对心脏停搏进行电击,9,心肺复苏,在病人出现电机械分离（,PEA,）以及心脏停搏时，努力去除可能的病因（六个,H,和六个,T,）,6H,：,hypovolemia,低血容量，,hypoxia,低氧，,hydrogen ion,氢离子（酸中毒），,hyper/hypokalemia,高钾,/,低钾血症，,hypothermia,低体温，,hypoglycemia,低血糖,6T,：,tablets,药物，,tamponade,心包填塞，,tension PTX,张力性气胸，,thrombosis,血栓形成（冠脉），,thrombosis,血栓形成（肺栓塞），,toxins,中毒,10,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,基本原则,开始初级,ABCD,（基础生命支持）并准备开始,ACLS,A,手法开放气道（仰头抬颌）,B,予,2,次人工呼吸（简易呼吸器）,C,检查脉搏，胸外心脏按压,D,准备除颤器,11,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,基本原则,使用除颤器检查心律,如果为,VF/VT,：除颤,3,次后开始,CPR,如果为,PEA,或心脏停搏：立刻开始,CPR,12,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,基本原则,开始,ACLS,A,气管插管,B,确保气道通畅和有效呼吸，呼吸与按压之比,2:15,C,建立静脉通路，继续,CPR,，予肾上腺素,/,血管加压素，抗心律失常药，,NaHCO3,，起搏器，以及其他循环支持措施,D,鉴别诊断，寻找可逆的病因（,6H,和,6T,）,13,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,基本原则,按照相应步骤操作，必要时转换为其他流程,复苏成功的标志是自主循环恢复，脉搏出现,14,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,室颤和无脉性室速,按照以下步骤：直接除颤（,360J,）肾上腺素,1mg,，,30-60s,后再次除颤（,360J,）肾上腺素,1mg,，,30-60s,后再次除颤（,360J,）其他,首选静脉用药：肾上腺素,1mg,（静推）,q3-5,分钟,15,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,室颤和无脉性室速,然后予抗心律失常药,一线药物：,胺碘酮300mg快速静推，可再予150mg静推一次,二线药物：,利多卡因1.0-1.5mg/kg（总量70-100mg）静推q3-5分钟，总量最大3mg/kg,镁1-2g静推（主要在低镁状态或多形VT）,普鲁卡因胺30mg/min静推，总量最大17mg/kg（不推荐应用于难治性VF）,16,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,室颤和无脉性室速,纠酸：,5%NaHCO3 125ml,静滴,17,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,电机械分离（PEA）,保证循环灌注,肾上腺素,3-5mg,静推,q3-5,分钟,血管紧张素：,40u,静推,1,次,18,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,电机械分离（PEA）,若,PEA,为慢心率，可予阿托品,1mg,静推,q3-5,分钟，总量最大,0.04mg/kg,（大多数病人需用,3-4,次）,关键是找到可逆的病因。按照下列第,4-9,项进行,改善可能存在的低血容量：迅速补液,改善低氧：立即气管插管,改善可能存在的高钾血症和酸中毒：静推,5%NaHCO3 125ml,19,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,电机械分离（PEA）,是否存在低体温及药物过量,如果病人体温低，积极复温,核对医嘱和病史，寻找药物过量的证据,20,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,电机械分离（PEA）,除外心包填塞和张力性气胸,若考虑存在心包填塞，在剑突下,45,度角指向左肩处插入细针，以明确诊断,若考虑存在气胸，在气胸侧第,2,肋间隙锁骨中线处插入大号针头，以明确诊断,21,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,电机械分离（PEA）,除外血栓形成,急性心梗时予溶栓或急诊,PTCA/CABG,大面积肺栓塞时予溶栓,22,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,心脏停搏,在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低，预后不良,参见,PEA,流程中的鉴别诊断部分,首选治疗：立即开始经皮临时起搏,23,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,心脏停搏,肾上腺素能药物：在寻找病因时保证循环灌注,肾上腺素,1mg,静推,q3-5,分钟,阿托品,1mg,静推,q3-5,分钟，最大剂量,0.04mg/kg,（多数病人须给药,3-4,次）,血管紧张素：,40u,静推,1,次,24,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,心脏停搏,如果无效,检查复苏操作的质量,寻找特殊的临床表现（低体温，药物过量），有这些表现的病人复苏成功率相对较高,如果没有上述特殊临床表现，充分努力复苏,10,分钟以上仍无效应考虑停止抢救,25,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,室速（VT）,如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速，直接予电转复。稳定室速也可以直接进行电转复，特别是当心室率,150,次,/,分时,26,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,室速（VT）,是否为单形的,VT,？注意左室射血分数,射血分数正常：使用索他洛尔或普鲁卡因胺。也可用胺碘酮或利多卡因,射血分数低：予胺碘酮,150mg,静推,1,次后，行同步电转复,27,心肺复苏,高级心脏生命支持（ACLS）,-,室速（VT）,是否为多形的,VT,？注意室速发生前的,QT,间期,QT,间期延长：提示为扭转型室速。纠正电解质异常并静脉予镁剂。考虑予超速起搏,QT,间期正常：纠正缺血和,/,或电解质异常。若射血分数正常，可予,-,阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。若射血分数低，静脉予胺碘酮,150mg,28,心动过缓,对于可能发生症状性心动过缓的病人，应予心电监护，呼叫总住院医师，并提前床旁备好阿托品和除颤仪,29,心动过缓,当病人出现心动过缓时，首先弄清以下,3,个问题,病人是否有相应症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，将病人去枕并采取头低30平卧位，同时按高级心脏复苏的流程处理（见：高级心脏生命支持）,心电图是否显示度型或度房室传导阻滞？如果是，准备放置临时起搏器（呼叫总住院医师及心脏科医师）,心动过缓的诱因是否可以快速纠正？如电解质紊乱、心肌缺血,30,心动过缓,如果病人血流动力学和临床症状相对稳定，且没有高度房室传导阻滞的表现，则应心电监护，设定心率报警下限，同时积极寻找原因,31,心动过缓,分类,举例,药物,-阻滞剂，钙通道阻滞剂，地高辛，胺碘酮,心脏传导系统,病窦综合征，下壁心梗，血管迷走反射，,度或,度传导阻滞，交界性心律,心肌和心内膜,特发性退行性变（老年性），侵润性疾病（结节病，淀粉样变，血色病），结缔组织病，手术创伤，心内膜炎,自主神经介导,心脏神经源性晕厥，颈静脉窦高度敏感，情境性（咳嗽、排尿、排便）,其它,甲状腺功能低减、低体温、颅压增高（,Cushing,反射）、血钾过高或过低、阻塞性呼吸睡眠暂停、正常变异（运动员）,32,心动过缓,如果是药物引起的心动过缓，停药要谨慎。我们治疗的是病人，不是心率！骤然停用某些控制心率的药物可引起反跳性心动过速，导致心肌缺血,33,心动过缓,对于无症状的心动过缓病人，放置起搏器的绝对指征是,度房室传导阻滞伴,RR,间期,3,秒，或清醒时心率,40,次,/,分,慢性双分支或三分支传导阻滞出现,度房室传导阻滞或,度,型传导阻滞,34,心动过速,病人是否有症状或是血流动力学状态不稳定？如果是，按高级心脏复苏的流程进行（见：,高级心脏生命支持,），同时尽快接心电监护，将抢救车推过来，建立静脉通路，准备除颤,心动过速的性质是什么？做心电图并快速查体,是否是新发生的问题？最近是否有心动过速发作，主管医师是否已经知道并在病历里进行了原因分析和处理,按心律是否规律和,QRS,波的宽窄进行分类。对其病因、诊断和治疗有任何疑问，呼叫总住院医师,如为窄,QRS,波心动过速，见：,窄,QRS,波心动过速的处理,35,心动过速,如为宽,QRS,波心动过速，且节律齐,室速或室上速伴差传,由于室速的后果严重，所以对于任何有基础心脏病的病人出现宽,QRS,波心动过速，应该首先假定为室速处理直到有足够证据能除外室速。见：,高级心脏生命支持,Brugada,标准（见：,宽,QRS,波心动过速,）有助于鉴别室速与室上速伴差传,36,心动过速,如果为宽,QRS,波心动过速，且节律不齐,室颤、多形性室速或房颤（或其它室上性不规则心律）伴差传,这种情况下不能给房室结阻滞剂（如腺苷、,-,阻滞剂，洋地黄类），因为有可能是房颤伴预激综合征。房室结阻滞剂可导致冲动,1:1,沿旁路下传，进而导致室颤和心脏猝死,可用普罗帕酮，胺碘酮或电复律,37,窄QRS波心动过速,-,节律齐,1,.,窦性心动过速（多考虑心脏外因素）,疼痛、焦虑、低氧、低血容量、全身性感染、心功能不全、发热、贫血、药物、心包炎、甲亢、肺栓塞、酒精戒断等,诊断：尽可能找以前的心电图比较。最大心率,220,年龄,治疗：对因治疗,38,窄QRS波心动过速,-,节律齐,2.,交界性心动过速,原因：心肌缺血、地高辛中毒和心肌炎,诊断：心率常为,100-120,次,/,分，,P,波缺如（隐藏在,QRS,中）,治疗：对因治疗,39,窄QRS波心动过速,-,节律齐,3.,房扑成比例下传,原因：心房内折返性回路,诊断：下壁及V1导联可见房扑波，频率约300次/分。心室率：2:1房室传导时为150次/分，3:1房室传导时为100次/分。当快速窄QRS波心动过速的心室率固定在150次/分时，几乎都是房扑,治疗：电转复、房室结阻滞（颈动脉窦按摩、腺苷、,-阻滞剂，钙通道阻滞剂或普罗帕酮）,40,窄QRS波心动过速,-,节律不齐,1.房颤：绝对不齐性心律最常见的原因。,如果症状明显或者血流动力学不稳定（如出现胸痛、呼吸困难、心力衰竭、SBP100ms,？如果是，诊断室速（应用这条诊断标准时应注意排除抗心律失常药物的影响）,4.,是否存在房室分离或者室房传导阻滞？如果是，诊断室速,43,低血压,1.,明确病人是否真的有低血压，注意寻找休克的相关征象：心动过速、呼吸加快、少尿、神志改变等等。若有休克，应尽快完善相关检查，迅速处理，千万不要耽误,2.,从血流动力学角度对休克进行分类：低血容量性休克（出血或体液丢失导致循环容量下降），心源性休克（心脏泵功能衰竭导致心输出量下降），分布性休克（外周循环阻力下降）和梗阻性休克（循环通路受阻，如肺栓塞，张力性气胸，主动脉瓣狭窄，心包填塞等）,44,低血压,3.,需考虑几个问题,现在的生命体征与既往是否有不同？如果病人平时血压就在,80/40mmHg,左右，就没必要那么紧张,平均动脉压（,MAP,（收缩压,+2,舒张压）,/3,）是否,60mmHg,？,MAP80mmHg,；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压,60mmHg,如有过敏，予肾上腺素,0.2-1.0mg,皮下或肌注每,5-20min,一次，予苯海拉明,20mg,肌注，琥珀酸氢考,100mg,静点,合并,/,或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道,如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素,几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液,46,47,高血压,高血压急症（,Hypertensive emergency,）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常,130mmHg,高血压次急症（,Hypertensive urgency,）是指血压升高,200/120mmHg,但无严重脏器病变,注意检查病人有无以下问题,脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中,眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血,心肺：胸痛、呼吸困难、,S3,和,S4,心音、奔马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变,肾：尿量少、水肿、血尿,48,高血压,4.,对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑,/,心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法,联合口服用药,卡托普利,6.25-25mg,口服,tid,（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史）,美托洛尔,5mg,静脉注射每,5,分钟,1,次,3,次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（,12.5-25mg,口服,bid,）,避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率）,49,高血压,5.,对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初,1-2,小时内血压下降不应超过最高值的,25%,，在,2-6,小时内使血压下降并稳定于,160/100mmHg,。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（,0.5mg/h,开始，,2,小时后增至,1mg/h,，最大可增加到,2mg/h,）,50,呼吸困难,1.,低氧的常见原因,FiO2,低：如高原病,通气不足：如,COPD,、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有,PaCO2,升高,弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎,V/Q,比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）、肺水肿、肺间质病等。,分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等,51,呼吸困难,2.,鉴别诊断,呼吸,肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影,气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕,肺栓塞：通过病史,/,查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑,误吸：常见于意识障碍的病人,支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘,/COPD,上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降,ARDS,：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，,PaO2/FiO260mmHg,，或,SpO292%,。可用鼻导管（最大,FiO2,约,40%,）、普通面罩（可达,50%,）和储氧面罩（可达,90%,），麻醉机可提供纯氧。,其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早呼总住院医师,57,呼吸困难,4.初步处理,-,受体激动剂,治疗气道痉挛（哮喘/COPD）,利尿剂,病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿,58,呼吸困难,4.,初步处理,评价是否有气管插管指征,难以纠正的低氧血症（储氧面罩吸入,100%,纯氧，,PaO255mmHg,，,pH7.25,）；值得注意的是,COPD,病人常能耐受,50-70mmHg,以上的,PaCO2,而没有酸中毒，因此决定是否需要机械通气的是,pH,值而不是,PaCO2,无效呼吸,呼吸肌疲劳（呼吸频速伴,PaCO2,升高）,保护气道的需要,上呼吸道梗阻,感染性休克或严重创伤的病人插管指征应适当放宽,心肺复苏,59,