山东省医疗文书书写规范专家讲座.pptx

,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主要内容,与,病历相关法律法规、部门规章,山东省病历书写基本规范（年版）,（医疗）,病历管理与评价标准,1,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第1页,第一部分,与病历相关法律法规、部门规章,2,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第2页,法律 中华人民共和国执业医师法(中华人民共和国第5号,主席令,1999年5月1日),中华人民共和国侵权责任法(,中华人民共和国第21号主席令,年7月1),法规 医疗事故处理条例(中华人民共和国国务院第351号令,年9月1日,),部门规章,卫生部,:病历书写基本规范(,卫医政发11号 年3月1日,),医疗机构病历管理要求(卫医发193号,年9月1日,),卫生部关于下发住院病案首页通知,(卫医发286号 年1月1日),处方管理方法(,中华人民共和国卫生部令,第,53,号,年5月1日),医院处方点评管理规范(试行),(卫医管发28号),医学教育临床实践管理暂行要求,（卫科教发45号,年1月1日),山东省卫生厅,山东省病历书写基本规范(年版(,鲁卫医字105号),医院:病历检验评分标准,病案奖罚要求 病房病历管理要求,案科病历管理要求 .,3,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第3页,一、中华人民共和国执业医师法 对病历书写要求,第二十三条 医师实施医疗、预防、保健办法，签署相关医学证实文件，必须,亲自诊查、调查，并按照要求及时填写医学文书,，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及相关资料。,医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符医学证实文件。,4,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第4页,第二十三条 医师在执业活动中，违反本法要求，有以下行为之一，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书；组成犯罪，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果；（二）因为不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果；（三）造成医疗责任事故；（四）未经亲自诊查、调查，签署诊疗、治疗、流行病学等证实文件或者相关出生、死亡等证实文件；（五）隐匿、伪造或者私自销毁医学文书及相关资料；（六）使用未经同意使用药品、消毒药剂和医疗器械；（七）不按照要求使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品,（八）泄露患者隐私，造成严重后果,（九）.,5,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第5页,二、中华人民共和国侵权责任法,第七章 医疗损害责任,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、,替换医疗方案,等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。,医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。,6,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第6页,第五十六条 因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。,第五十八条 患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：,（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；,（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；,（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,7,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第7页,第六十一条 医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。,患者要求,查阅,、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。,第六十二条 医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。,8,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第8页,三、医疗事故处理条例,医疗事故：,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，,过失造成患者人身损害事故。,9,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第9页,第八条 医疗机构应该按照国务院卫生行政部门要求要求，书写并妥善保管病历资料。,因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,第九条 禁止涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料、特殊检验同意书、手术同意书、手术及麻醉统计单、病理资料、护理统计以及国务院卫生行政部门要求其它病历资料。,10,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第10页,第二十八条 医疗机构提交相关医疗事故技术判定材料应该包含以下内容：（一）住院患者病程统计、死亡病例讨论统计、疑难病例讨论统计、会诊意见、上级医师查房统计等病历资料原件；（二）.；（三）抢救急危患者，在要求时间内补记病历资料原件(四).(五),在医疗机构建有病历档案门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案，由患者提供。,医疗机构无正当理由未依照本条例要求如实提供相关材料，造成医疗事故技术判定不能进行，应该负担责任。,11,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第11页,第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记,录、疑难病例讨论统计、上级医师查房统计、会诊意,见、病程统计应该在,医患双方在场情况下封存和启,封。封存病历资料能够是复印件，由医疗机构保管。,第十八条患者死亡，,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议，,应该在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件，能够延长至7日。尸检应该经死者近亲属同意并签字。,12,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第12页,第五十六条 医疗机构违反本条例要求，有以下情形之一，由卫生行政部门责令更正；情节严重，对负有责任主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处罚或者纪律处罚,卫生行政部门并能够责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重，吊销其执业证书,。,(一)未如实通知患者病情、医疗办法和医疗风险；,(二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务；,(三)未按照国务院卫生行政部门要求要求书写和妥善保管病历资料；,(四)未在要求时间内补记抢救工作病历内容；,13,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第13页,四、,病历书写基本规范,(,卫医政发11号）,14,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第14页,五、医疗机构病历管理要求,第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案，其门（急）诊 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案，其门（急）诊病历由患者负责保管。,住院病历由医疗机构负责保管。,第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。,病区应该在收到住院患者化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等检验结果后,24小时内,归入住院病历。,15,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第15页,第五条 医疗机构应该严格病历管理，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。,第六条 除包括对患者,实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，,其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历。不得泄露患者隐私。,第七条 医疗机构应该建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。门（急）诊病历和住院病历应该标注页码。,16,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第16页,第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应该,由病区指定专门人员负责携带和保管。,第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，,应该在医务人员按要求时限完成病历后给予提供。,17,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第17页,六、,医学教育临床实践管理暂行要求,（卫科教发45号）,第十四条,医学生和试用期医学毕业生参加医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，,不得独自为患者提供临床诊疗服务。,临床实践过程中产生相关诊疗文字材料,必须经临床带教教师或指导医师审核署名后,才能作为正式医疗文件。,18,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第18页,七、医保制度对病历质量要求,医保制度实施医疗费用后付制。,对有疑问医疗收费，医保相关人员经过查阅病历，决定是否付费。,依据病历决定是否支(赔)付及计算支付(赔)保额,。,.,19,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第19页,八、医院评（价）审、检验,卫生部、卫生厅：,医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意,综合医院评价标准及细则,三级综合医院病历质量专题评选（年）,.,范围：住院病历、门诊病历、急诊留观病历,出院病历、,运行病历,死亡、疑难危重、单病种,、临床路径,20,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第20页,新医改,临床路径,单病种管理,电子病历,绩效工资,.,21,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第21页,医、教、研：,医院管理方面：,医学发展史,.,22,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第22页,病历单纯为医院管理、医教研服务时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时,原始证据,作用及在医保医疗付费时凭据作用日显突出。,病历书写质量要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理需要，更关键是病历质量将面正确是来自患者及社会挑剔以及法律法规约束。,病历已成为政府、医疗机构和社会关注热点,23,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第23页,第二部分病历书写基本规范,病历书写基本规范,（,卫医政发11号）,山东省病,历书写基本规范（年版）,（鲁卫医字105号）,24,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第24页,山东省病,历书写基本规范（年版）,出版背景：,病历书写基本规范、侵权责任法实施,年全国三级综合医院病历质量专题评选,山东省医疗护理文书书写规范,山东省病案质量控制中心,25,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第25页,指导思想,严格恪守相关法律法规,符合卫生部相关规章，,与医疗关键制度上致,与全国病案评价标准、要求一致,尽可能顾及本省医务人员书写习惯,年版山东省医疗护理文书书写规范,尽可能简化、明确，指导性、实用性强（不超出）,发挥病历作用，满足各种需求。,26,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第26页,依据参考,中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、,医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理要求、卫生部关于下发住院病案首页通知、处方管理方法、医学教育临床实践管理暂行要求、全国三级综合医院病历评价标准（年卫生部）、,医疗知情同意书汇编、,山东省医疗护理文书书写规范（年）,弟兄省巿标准、规范等,27,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第27页,编写过程：,年2-3月：起草,年4月：全省公开征求意见，17地巿卫生局,山东省病案质量控制中心教授委员会组员,年5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论,年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版,28,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第28页,包文辉厅长：序,卫生厅发文：,关于印发山东省病历书写基本规范（年版）通知,（鲁卫医字105号）,省厅医政处：培训通知,29,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第29页,山东省病历书写基本规范（年版）：,共九章,病历书写基本要求,门（急）诊病历,入院统计,病程统计,知情同意书 书写要求、格式和示例,处方(医嘱)、辅助检验汇报单,病案首页,医疗专科病历书写重点要求,病历管理及质量控制,附录,30,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第30页,一、病历书写基本要求,31,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第31页,1、病历书写标准,：,客观、真实、准确、及时、完整、,规范,。,32,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第32页,2、用笔颜色：,蓝黑墨水、碳素墨水：,蓝或黑色油水圆珠笔：复写。,红色墨水笔：,“,取消”,医嘱,署名,、药敏皮试(,+,)、体温单,计算机打印病历:符合病历保留要求。,33,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第33页,3、,文字：,使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。,规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。,34,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第34页,4、,修改：不许涂改。,修改方法：,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。,修改范围：,35,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第35页,5、权限（署名）,:,按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。,实习医务人员、试用期医务人员,进修医务人员,手术统计、手术同意书,(模仿代署名):,36,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第36页,6、日期和时间,使用阿拉伯数字，采取24小时制统计。,普通统计至年月日时，,急诊病历、病危重患者病程统计、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间,等需统计至分钟,书写方式：,年4月20日下午2点20分，书写为-4-20,14:20或年4月20日14:20或.4.20.14:20,不再使用am、pm统计方式,与医疗行为相符,37,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第37页,7、时限,门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。,抢救统计：抢救结束后6小时内,首次病程统计：8小时内,入院统计、出院(死亡)统计、手术统计、转科统计、交接班统计：24小时内,上级医师首次查房统计：48小时内,死亡病例讨论统计：一周内,阶段小结：每个月,病程统计：,化验单、医学影像检验资料等：结果出来后24小时内归入病历,病案首页：24小时内,38,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第38页,8、页码,：,门（急）诊病历、住院病历。,病历中各种统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确,每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1、2.页，病程统计第1、2.页等。,纸张大小、质地,39,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第39页,9、,计算机打印病历：,按照卫生部病历书写规范内容录入并及时打印，由对应医务人员,手写署名,。,医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。,打印字迹应清楚易认,，符合病历保留期限和复印要求。,打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，,已完成录入打印并署名病历不得修改。,40,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第40页,二、门（急）诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历：,包含病历首页（手册封面）、病历统计、辅助检验汇报单等.,门（急）诊病历首页：,包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。,门诊手册封面：,患者姓名、性别、年纪、工作单位或住址、药品过敏史等项目。,41,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第41页,门（急）诊病历统计,：,初诊病历统计,：包含就诊时间、科别、主诉、现病史、,既往史,，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。,复诊病历统计,：包含就诊时间、科别、,主诉、病史,、必要体格检验和辅助检验结果、,诊疗,、治疗处理意见和医师署名等。,42,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第42页,急诊留观统计,：是急诊患者因病情需要留院观察期间统计，重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应该书写抢救统计。,门（急）诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及要求执行。,43,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第43页,三、住院病历书写内容及要求,住院病历：,住院病案首页、入院统计、病程统计、,手术、麻醉、输血、特殊检验（治疗）同意书;病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检验汇报单、医学影像检验资料、病理资料等.,44,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第44页,更名,：,“住院志”更名为“入院统计”、,“手术护理统计”更名为“手术清点统计”,“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历,”,45,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第45页,新增:,有创诊疗操作统计,手术安全核查统计,麻醉同意书,麻醉术前访视统计,麻醉术后访视统计,输血治疗知情同意书,病危（重）通知书,删除：,普通患者护理统计,46,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第46页,细化：,病史,首次病程统计,会诊统计,47,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第47页,（一）入院统计,指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。,入院统计：入院后24小时内,书写形式 再次或屡次入院统计：入院后24小时内,24小时内入出院统计：出院后24小时内,24小时内入院死亡统计：死亡后24小时内,48,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第48页,1、入院统计书写要求及内容,（1）患者普通情况,：,姓名,、性别、年纪、民族、婚姻情况、,出生地、职业、入院时间、统计时间、病史陈说。,49,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第49页,（2）,主诉,患者就诊主要症状(或体征)+连续时间。,简明扼要，高度概括，普通不超出20个字。导出第一诊疗.,普通用症状学名词，标准上不用诊疗名称或辅助检验结果。,主诉症状多项,时间尽可能准确,50,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第50页,（3）,现病史：,指患者此次疾病发生、演变、诊疗等方面详细情，应按时间次序书写,1）,发病情况,：,发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因等,2）,主要症状特点及其发展改变情况,：,按发生先后次序描述主要症 状部位、,性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。,3）,伴随症状,：,统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。,4）,发病以来诊治经过及结果,：,统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治,疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。,5）,发病以来普通情况：,简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,6）,与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史,后另起一段给予统计。,51,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第51页,（4）,既往史：,指患者过去健康和疾病情况,。,内容：既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、,食物,或药品过敏史等,。,与此次疾病无紧密关系，且不需治疗疾病情况应统计在既往史中，仍需治疗疾病情况，可在现病史后给予统计。,患者提供诊疗、手术名称、过敏药品需加引号（“”）。,52,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第52页,（5）,个人史，婚育史、月经史，家族史,个人史,：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。,婚育史、月经史,：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年纪），月经量、痛经及生育等情况。,家族史,：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。,（死亡，遗传疾病）,53,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第53页,（6）,体格检验,：,按照系统、检验次序进行书写。,体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤、粘膜，,全身浅表淋巴结,，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），,直肠，肛门，外生殖器（必要时检验）,，脊柱，四肢，,神经系统,等,。,（7）,专科情况,应该依据专科需要统计专科特殊情况。,（除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写）,54,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第54页,（8）,辅助检验,：,指,入院前,所作与此次疾病相关主要检验及其结果。,应分类按检验时间次序统计检验结果。,如系在其它医疗机构所作检验，应该写明,该机构名称及,检验号,。,55,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第55页,（9）初步诊疗：,指经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。,(,10）,医师署名,：,由书写入院统计经治医师署名。,56,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第56页,入院病历（俗称大病历）,由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。,系统回顾、病历摘要。,呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统,不能代替入院统计,不归入病案,。,57,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第57页,表格式入院统计书,包含入院统计要求全部内容，不得空项。,执业医师填写。,须经省地（巿）级病案质量控制中心立案，审批后使用。,58,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第58页,2、再次或屡次入院统计,患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。,要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或体征）及时间；,现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行,小结,，,然后再书写此次入院现病史。,既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新情况，但需注明“参阅前病历”。,59,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第59页,3、24小时内入出院统计,患者入院不足24小时出院,内容包含内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。,如已写了入院统计者，,可在入院统计后写出出院原因及出院医嘱。,入院超出8小时出院者，书写首次病程统计。,60,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第60页,4、,24小时内入院死亡统计,患者入院不足24小时死亡.,内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等,。,如已书写完成入院统计，可按普通住院患者病历书写格式书写相关病历内容。,入院超出8小时死亡者，书写首次病程统计.,61,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第61页,二、,病程统计,23项,首次病程统计、,日常病程统计,、上级医师查房统计（首次、日常）、疑难病例讨论统计、交（接）班统计、转科统计、阶段小结、抢救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危）患者护理统计,术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后首次病程统计、麻醉术后访视统计,62,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第62页,1、,首次病程统计,患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计。,在患者入院8小时内完成。,内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。,(1),病例特点,：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。,(2)拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗,):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。,(3),诊疗计划,：提出详细检验及治疗办法安排,(雷同),63,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第63页,2、日常病程统计,由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并署名，但同时应有经治（执业）医师署名。,1/2 下一行,64,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第64页,患者病情改变情况,主要辅助检验结果及临床意义,内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见,所采取诊疗办法及效果、医嘱更改及理由,向患者及其近亲属通知主要事项等。,65,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第65页,间隔时间：依据患者病情(,护理级别),病危：据病情随时书写，最少天天1次；,病重：最少2天统计一次。,对病情稳定：最少3天统计一次。,会诊当日、输血当日、手术前一天、术后连续3天（最少有一次手术者查看患者统计）、出院前一天或当日应有病程统计。,66,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第66页,3、上级医师查房统计,上级医师：主治、副高、主任,上级医师自己书写病程统计时也应写明自己姓名和专业技术职称,.,疑难、危重病例，须有科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房统计.,67,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第67页,上级医师首次查房统计,：,1、患者入院48小时内完成。,2、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、,诊疗,依据 与判别诊疗分析及诊疗计划等。,不能雷同于首次病程统计.,68,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第68页,上级医师日常查房统计：,1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。,2、内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。,3、科主任或副主任及以医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。,查房内容除要求处理医疗疑难问题外，应有教学意识并表达出当前国内外医学新进展。,69,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第69页,4、,疑难病例讨论统计,是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。,内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等,。,要统计每位讲话人详细讲话内容，汇报病历部分内容能够省略，,主持人应对疑难病例讨论统计进行审阅并署名。,70,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第70页,5、交（接）班统计,指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。,71,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第71页,交班统计,在交班前由交班医师书写完成，,内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项、医师署名等,72,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第72页,接班统计,由接班医师于接班后24小时内完成。,内容包含入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、接班诊疗计划、医师署名等。,73,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第73页,6、转科统计,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。,同一专业间患者转科,不一样专业间患者转科,74,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第74页,转出统计,由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。,内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、,当前诊疗、转科目标及注意事项、医师署名等,。,75,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第75页,转入统计,由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,内容包含入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转入诊疗计划、医师署名等,。,76,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第76页,7、阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。,内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。,交（接）班统计、转科统计可代替阶段小结。,77,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第77页,8、,抢救统计,是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称、在现场患者亲属姓名及关系以及他们对抢救意愿等。,死亡尸解,78,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第78页,9、,有创诊疗操作统计,指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如,介入,、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计,应该在操作完成后即刻书写。,单页或病程统计。,内容包含操作名称、操作时间、,操作步骤,、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。,79,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第79页,10、会诊统计,指患者在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。,单页。,内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。,80,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第80页,申请会诊统计:,会诊意见统计:,常规会诊意见统计:24小时内完成,急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊统计。,申请会诊医师在病程统计中统计会诊意见执行情况。,81,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第81页,11、术前小结,是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。,术前24小时内完成。,急危手术可免写术前小结，但术前小结相关内容应统计在首次病程统计中,内容包含简明病情、术前诊疗,、,手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、,注意事项,，并,统计手术者术前查看患者相关情况等。,82,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第82页,术前准备情况：,术中注意：,术后处理：,83,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第83页,12、术前讨论统计,是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。,讨论内容包含术前准备情况、手术指征、,手术方案,、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。,术前72小时内完成。,统计每个人讲话内容，不能只记综合意见。,参加手术医师（术者、助手）必须参加，,主持人审阅、修改并署名,。,84,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第84页,13、手术统计,指,手术者书写,反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。,应该在术后24小时内完成。,内容：包含普通项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、,手术指导者,、手术者及助手姓名、麻醉方法、,手术经过,、术中出现情况及处理等。,85,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第85页,手术者只能有1人(包含外请教授手术时),。,一台手术需由多个科室、多名手术者完成，由手术者分别书写所做手术手术统计，不能由一名手术者全部书写。,执业范围,临床使用设备类、植入与介入医疗器械名称及唯一性识别信息应完整统计到病历中-医疗器械临床使用安全管理规范,改变术式或扩大范围-手术同意书,86,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第86页,14、术后首次病程统计,指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。,内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、,术后应该尤其注意观察事项、,手术情况通知,等。,87,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第87页,15、手术安全核查统计,指由,手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计，输血病人还应对血型、用血量进行查对。,手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并签字。,88,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第88页,16、麻醉术前访视统计,指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评定统计。,麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中统计。,内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、简明病史、与麻醉相关辅助检验结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期,89,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第89页,17、麻醉统计,指麻醉医师在麻醉实施中书写麻醉经过及处理办法统计。,内容包含患者普通情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊疗、术中诊疗、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。,改变麻醉方式通知,90,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第90页,18、麻醉术后访视统计,指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视统计。,麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中统计。,内容包含姓名、性别、年纪、科别、病案号，患者普通情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细统计，麻醉医师签字并填写日期。,患者离开,麻醉恢复室,(,PACU)后48小时内最少随访一次,。,91,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第91页,19、出院统计,指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后24小时内完成,内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。,一式二份，一份放入病历，一份交于患者,满足复诊需求。,92,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第92页,20、死亡统计,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后24小时内完成。,内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。,死亡原因：,死亡诊疗：,93,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第93页,21、死亡病例讨论统计,指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。,内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、,详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。,每一死亡病例均要求有死亡病例讨论统计,依据病情可简可繁。,另立专页，,主持人审阅、修改、署名。,94,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第94页,三、,知情同意书,医疗通知:,知情:,选择:,知情同意:,95,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第95页,医疗通知形式,口头通知,书面通知,公告通知,96,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第96页,医疗通知对象,患者本人,:,患者监护人:,委托代理人:,近亲属或关系人,:,医疗机构责任人或被授权责任人:,97,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第97页,民法通则,完全民事行为能力人,(1)18周岁以上公民（即成年人）；,(2)1618周岁公民，以自己劳动收入为主要生活起源。,无民事能力行为能力人,（1）不满10周岁未成年人。（2）不能识别自己行为精神病人包含痴呆症人。,限制性民事行为能力人,：,分限制性和无民事行为能力人,(1)年满10周岁且精神正常未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己劳动收入为主要生活起源人除外。,(2)不能完全识别自己行为后果且已成年精神病人包含痴呆症人。,法定代理人（监护人）及次序,：,未成年人:父母,祖父母、外祖父母,成年兄姐,其它近亲属,精神病人:配偶，父母,成年儿女,其它近亲属,近亲属,（及次序）：,配偶、父母、儿女、弟兄姐妹，祖父母、外祖父母，孙儿女、外孙儿女。,98,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第98页,知情同意书推行主体-谁署名？,医方,：,由详细实施医疗活动医务人员进行通知并签字,。,患方,：病历书写基本规范,具备完全民事行为能力：患者本人 授权委托人,不具备完全民事行为能力：监护人,因病无法签字、实施保护性医疗办法：近亲属、关系人,抢救：医疗机构责任人或者被授权责任人,99,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第99页,通知内容,患者病情,医疗办法及其理由,医疗风险,有没有其它可替换诊疗方法,相关诊疗费用,医疗活动中其它应通知内容,100,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第100页,通知要求,如实通知,充分通知,通俗通知 有效通知,明确通知,及时通知,书面通知,101,山东省医疗文书书写规范专家讲座,第101页,山东省卫生厅 关于深入完善医患沟通制度意见,鲁卫医发