兽医实验室备案登记表.doc

兽医生物实验室备案登记表

实 验 室 名 称 ：

生物安全防护等级：

设 立 单 位 ：

联 系 电 话 ：

申请 备 案 日 期：

南宁市农业局制

填 表 须 知
1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。
2．本表格填写一式二份，附电子版。
3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章。
4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。
5．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要和此表所填内容一致。
6．联系电话：

一、实验室基本信息
实验室名称
兽医实验室
实验室所属
单位名称
南宁市 动物疫病预防控制中心
机构属性
R疫控机构□大专院校□研究机构□企业
法定代表人

职务

电话

单位地址

实验室所属
单位电话

传真

邮政编码

单位主管生物安全职能部门

主管人

电话

实验室用途
（可多选）
□科研 □临床 □教学 R监测 □检验检疫
□生产 □其他（请注明）
实验室生物安全级别
RBSL-1 □BSL-2
实验室面积

实验室工作人员数量

持生物安全上岗证人数

实验室
具体位置

二、实验室申请类型
R首次备案
□再次备案（原证书号： 有效期： 至 ）
□变更（原证书号： 变更内容： ）
□其他（请说明：
三、实验室负责人
姓名

年龄

职务

职称

学历
大专
专业

电话

E-mail

四、实验室管理情况
1、生物安全委员会
有□ 无□
2、实验室人员情况
成员姓名
年龄
学历
专业
职务
上岗位证

2、管理体系文件
有□ 无□
3、上岗证制度
有□ 无□
4、拟开展的一类、二类病原微生物实验活动的危害评估
有□ 无□
5、实验室生物安全应急处置预案
有□ 无□
注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确；
2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整；
3、附相关活动评估危害风险评估；
4、附实验室生物安全应急处置预案；
5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印件。

五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）
序号
名称
规格型号
生产厂家
购置日期
唯一性编号
1
生物安全柜
BSC-1100iiA2
北京东联哈尔仪器制造有限公司
2010
911049
2
高压灭菌器
yx-280
江阴滨江医疗设备有限公司
2009
1235
3

4

5

6

7

六、实验室主要检测设备
序号
名称
规格型号
生产厂家
购置日期
唯一性编号
1
多道可调微量移液器
Trangferpettc-8/-12
普德兰（上海）贸易公司
2010
06H32392
2
单道可调微量移液器
Dragonmel lab
大龙兴创实验仪器（北京）有限公司
2010
Dp11103
3
酶标仪
F50
瑞士Infinide
2015

七、实验室主要实验活动
序号
实验室活动
涉及的病原微生物
危害程度
活动类别
工作性质
1
口蹄疫抗体检测
无
0
BSL-1
监测
2
猪瘟抗体检测
无
0
BSL-1
监测
3
高致病性禽流感抗体检测
无
0
BSL-1
监测
4
鸡新城疫抗体检测
无
0
BSL-1
监测
5
猪蓝耳病抗体检测
无
0
BSL-1
监测
6
伪狂犬病抗体检测
无
0
BSL-1
监测
7
动物布鲁氏菌病抗体检测
无
0
BSL-1
监测
8
牛结核分枝杆菌诊断
无
0
BSL-1
监测
9
家畜日本血吸虫病诊断
无
0
BSL-1
监测
10
动物球虫病诊断
无
0
BSL-1
监测
11
猪旋毛虫病诊断
无
0
BSL-1
监测
注：1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。
2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。
3.工作性质按科研、教学、临床检验、疫控检测、检验检疫、制备、生产等分类填写。

八、实验室生物安全管理体系文件
1、生物安全管理手册 有□ 无□ 文件总数: 13
序号
文件名
1
实验室人员准入制度
2
生物安全工作自查制度
3
实验室生物安全保卫制度
4
危险化学品安全管理制度
5
实验室意外事故应急处理
6
消毒隔离制度
7
锐器使用管理制度
8
强传染性标本的采集运输处理和保存制度
9
菌（毒）种或样本等感染性材料安全管理和保存制度
10
检验科员工健康管理制度和就医程序
11
检验科传染病检测及报告制度
12
实验室防护流程
13
人员培训考核制度

2、生物安全管理程序文件 有□ 无□ 文件总数:
序号
文件名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

3、生物安全手册 有□ 无□ 文件总数:
序号
文件名
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

4、标准操作规程 有□ 无□ 文件总数:1
序号
文件名
1
作业指导书

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

五、规章制度 有□ 无□ 文件总数: 2
序号
文件名
1
程序文件
2
生物安全管理手册
3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

真实性声明
本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的作息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全及管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。

实验室设立单位（盖章） 法定代表人（负责人）签字：

2016年8月29日

单位主管部门审核意见

（盖章）

年 月 日

备案部门意见

（盖章）

年 月 日

备案登记编号

有效期自 年 月 日至
年 月 日

南宁市 兽医实验室备案凭证
编号：
单位名称：
单位地址：
法定代表人（负责人）：
实验室等级： □ 一级实验室 □二级实验室
实验室负责人：
实验活动性质：□科研 □教学 □临床检测
□产业化活动 □检测检疫 □其他
兽医实验活动项目范围：
口蹄疫、猪瘟、高致病性禽流感、鸡新城疫、猪蓝耳病、伪狂犬病、动物布鲁氏菌病抗体检测；牛结核分枝杆菌、家畜日本血吸虫、动物球虫病、猪旋毛虫病诊断。

备案机关（盖章）：
年 月 日

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