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1、兽医生物实验室备案登记表 实 验 室 名 称 ： 生物安全防护等级： 设 立 单 位 ： 联 系 电 话 ： 申请 备 案 日 期：
2、 南宁市农业局制 填 表 须 知 1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。 2．本表格填写一式二份，附电子版。 3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名，上级主管部门要签署意见并加盖公章。 4．有关栏目空格纸面不够的可另附页。 5．表格填写完整，内容详实，按各实验室实际情况分别填写，开展的实验活动和涉及的病原微生物要和此表所填内容一致。 6．联系电话： 一、实验室基本信息 实验室名称 兽医实验室 实验室所属 单位名称 南宁市
3、动物疫病预防控制中心 机构属性 R疫控机构□大专院校□研究机构□企业 法定代表人 职务 电话 单位地址 实验室所属 单位电话 传真 邮政编码 单位主管生物安全职能部门 主管人 电话 实验室用途 （可多选） □科研 □临床 □教学 R监测 □检验检疫 □生产 □其他（请注明） 实验室生物安全级别 RBSL-1 □BSL-2 实验室面积 实验室工作人员数量 持生物安全上岗证人数 实验室 具体位置 二、实验室申请类型 R首
4、次备案 □再次备案（原证书号： 有效期： 至 ） □变更（原证书号： 变更内容： ） □其他（请说明： 三、实验室负责人 姓名 年龄 职务 职称 学历 大专 专业 电话 E-mail 四、实验室管理情况 1、生物安全委员会 有□ 无□ 2、实验室人员情况 成员姓名 年龄 学历 专业 职务 上岗位证
5、 2、管理体系文件 有□ 无□ 3、上岗证制度 有□ 无□ 4、拟开展的一类、二类病原微生物实验活动的危害评估 有□ 无□ 5、实验室生物安全应急处置预案 有□ 无□ 注：1、附生物安全管理委员会成立文件及组织管理架构图，岗位清晰，职责明确； 2、管理体系文件目录在此表填写清楚完整； 3、附相关活动评估危害风险评估； 4、附实验室生物安全应急处置预案； 5、附实验室成员兽医实验室生物安全培训上岗证复印
6、件。 五、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等） 序号 名称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 1 生物安全柜 BSC-1100iiA2 北京东联哈尔仪器制造有限公司 2010 911049 2 高压灭菌器 yx-280 江阴滨江医疗设备有限公司 2009 1235 3 4 5 6 7
7、 六、实验室主要检测设备 序号 名称 规格型号 生产厂家 购置日期 唯一性编号 1 多道可调微量移液器 Trangferpettc-8/-12 普德兰（上海）贸易公司 2010 06H32392 2 单道可调微量移液器 Dragonmel lab 大龙兴创实验仪器（北京）有限公司 2010 Dp11103 3 酶标仪 F50 瑞士Infinide 2015
8、 七、实验室主要实验活动 序号 实验室活动 涉及的病原微生物 危害程度 活动类别 工作性质 1 口蹄疫抗体检测 无 0 BSL-1 监测 2 猪瘟抗体检测 无 0 BSL-1 监测 3 高致病性禽流感抗体检测 无 0 BSL-1 监测 4 鸡新城疫抗体检测 无 0 BSL-1 监测 5 猪蓝耳病抗体检测 无 0 BSL-1 监测 6 伪狂犬病抗体检测 无 0 BSL-1
9、 监测 7 动物布鲁氏菌病抗体检测 无 0 BSL-1 监测 8 牛结核分枝杆菌诊断 无 0 BSL-1 监测 9 家畜日本血吸虫病诊断 无 0 BSL-1 监测 10 动物球虫病诊断 无 0 BSL-1 监测 11 猪旋毛虫病诊断 无 0 BSL-1 监测 注：1.危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。 2.活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。 3.工作性质按科研、教学、临床检验、疫控检测、检验检疫、制备、生产等分类填写。
10、 八、实验室生物安全管理体系文件 1、生物安全管理手册 有□ 无□ 文件总数: 13 序号 文件名 1 实验室人员准入制度 2 生物安全工作自查制度 3 实验室生物安全保卫制度 4 危险化学品安全管理制度 5 实验室意外事故应急处理 6 消毒隔离制度 7 锐器使用管理制度 8 强传染性标本的采集运输处理和保存制度 9 菌（毒）种或样本等感染性材料安全管理和保存制度 10 检验科员工健康管理制度和就医程序 11 检验科传染病检测及报告制度 12 实验室防护流程 13 人员培训考核制度
11、 2、生物安全管理程序文件 有□ 无□ 文件总数: 序号 文件名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 3、生物安全手册 有□ 无□ 文件总数: 序号 文件名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
12、 4、标准操作规程 有□ 无□ 文件总数:1 序号 文件名 1 作业指导书 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 五、规章制度 有□ 无□ 文件总数: 2 序号 文件名 1 程序文件 2 生物安全管理手册 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 真实性声明 本单位已对申报实验
13、室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的作息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全及管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。 实验室设立单位（盖章） 法定代表人（负责人）签字： 2016年8月29日 单位主管部门审核意见 （盖章） 年 月 日 备案部门意见
14、 （盖章） 年 月 日 备案登记编号 有效期自 年 月 日至 年 月 日 南宁市 兽医实验室备案凭证 编号： 单位名称： 单位地址： 法定代表人（负责人）：
15、 实验室等级： □ 一级实验室 □二级实验室 实验室负责人： 实验活动性质：□科研 □教学 □临床检测 □产业化活动 □检测检疫 □其他 兽医实验活动项目范围： 口蹄疫、猪瘟、高致病性禽流感、鸡新城疫、猪蓝耳病、伪狂犬病、动物布鲁氏菌病抗体检测；牛结核分枝杆菌、家畜日本血吸虫、动物球虫病、猪旋毛虫病诊断。 备案机关（盖章）： 年 月 日 15 / 15
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