纳布啡在镇痛治疗的应用.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,纳布啡在镇痛治疗的体会,阳江市阳东区人民医院,麻醉科,陈家趁,纳布啡的特点,纳布啡在产科手术的应用,4,1,2,3,纳布啡在日间手术室的应用,纳布啡在疼痛治疗的应用,纳布啡的特点,不同镇痛药物的作用部位,受 体,作 用,（,1,）,脊髓以上,镇痛,、,镇静,（,2,）,呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性,脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿,脊髓镇痛、呼吸抑制、缩瞳、调控,受体活性,呼吸增快、心血管激动（,HR,加快、,BP,升高），致幻作用、瞳孔散大,阿片受体的类型与作用,作用于阿片受体的药物,拮抗剂,作用于阿片受体后可产生完全的阿片作用（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、氢吗啡酮）,和阿片受体结合但不激动受体，从而阻止阿片激动剂和受体结合,（,纳洛酮和,纳曲酮）,对某一亚型的阿片受体起激动作用，而对另一亚型的阿片受体则起拮抗作用。（,纳布啡、喷他佐辛、布托啡诺）,激动剂,激动,-,拮抗剂,家族,新成员,纳布啡,C,21H27NO4,纳布啡,盐酸纳布啡由美国杜邦公司,1965,年研制成功，目前国产药由宜昌人福药业有限责任公司独家生产，商品名叫瑞静。,FDA,数据显示，2011年美国共计处方纳布啡超过32000份。,纳布啡始终是同类产品中唯一一个没有被列入联邦管制药品法案管控的阿片类镇痛药。,也是FDA孕妇用药标准中唯一的“B类”阿片镇痛药。,Mark W.Guniona,Anna Maria Marchionnea,b,Corrie T.M.Andersona,Use of the mixed agonistantagonist nalbuphine in opioid based analgesia.Acute Pain(2004)6,2939,纳布啡作用机制,对,受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间,久,对,受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率,低,对,阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感,给药方式,静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射,起效时间,静注,2-3,分钟，肌肉或皮下注射不到,15,分钟起效（达峰时间：,30min,）,T,1/2,5,小时,(作用持续时间：,3-6,小时,),前,15,分钟生物利用度（,%,）,肌注,80,，皮下,75-80,蛋白结合率（,%,）,25-50,表观分布容积（,L/kg,）,5,血浆清除率（,L/kg/h,）,1.8,代谢清除,肝脏,是唯一代谢场所；主要经,肠道,清除，经粪便排出，小部分,(7%),经肾脏清除,药代动力学,J.F.ARNOULD,M.PINAUD.,Ann Fr Anesth Reanim,11 221-228,1992,药代动力学,:,与,吗啡 芬太尼,家族,相比,药物名称,给药方式,起效时间,Tmax,作用维持时间,代谢,排泄,吗啡,（金标准）,静脉,15,30min,45,90min,240-300min,肝脏,肾脏,芬太尼,静脉,1-2min,3-4min,30min,肝脏,肾脏,舒芬太尼,静脉,1-3min,5-6min,30min,肝脏,肾脏,瑞芬太尼,静脉,30s,1min,5-10min,血液,肾脏,纳布啡,静脉,2-3min,30min,180-360min,肝脏,肠道,Anderson D et al.J Midwifery Womens Health.2011;56(3):222-39.,Errick J K,Heel R C.Nalbuphine.A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211,.,药代动力学,:,与其他,类药物相比,药物名称,给药方式,起效时间,T,max,作用维持时间,代谢,排泄,吗啡,静脉注射,15-30min,45-90min,4-6h,肝脏,尿,纳布啡,皮下、肌内,静脉注射,IM:15min,IV:2-3min,IM:30-60min,IV:30min,IM:4-6 h,IV:2-4h,肝脏,粪便、尿,布托啡诺,肌注,10min,30min,3-4h,肝脏,胆汁,丁丙诺啡,口服,静脉注射,30min,1-2h,5min,5-8h,肝脏,尿,喷他佐辛,口服、肌肉注射,、静脉注射,1h,15min,2-3min,5h,以上,肝脏,尿,地佐辛,静脉注射,15-30min,4-6,小时,肝脏,尿,Anderson D et al.J Midwifery Womens Health.2011;56(3):222-39.,Freye E,Levy JV.Opioids in Medicine A Comprehensive Review on the Mode of Action and the Use of Analgesics in Different Clinical Pain States:springer;2008.,SYSTEM M.,地佐辛注射液说明书,.2014 2014-07-26:1.,Errick J K,Heel R C.Nalbuphine.A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.J.Drugs,1983,26(3):191-211.,Koch S,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2008;52(6):845-850.,镇痛强度,Freye E,Levy JV.Opioids in Medicine,.,A,Comprehensive Review on the Mode,of,Action and the Use of Analgesics,in,Different,Clinical Pain States:springer;2008.,安全指数,Freye E,Levy JV.Opioids in Medicine,.,A,Comprehensive Review on the Mode,of,Action and the Use of Analgesics,in,Different,Clinical Pain States:springer;2008.,纳布啡的应用,3.,术中用药,6.,瘙痒治疗,2.,麻醉诱导,5.,术后寒战治疗,1.,术前用药（介入手术）,4.,术后镇痛,7.,眼科、儿科、产科、无痛门诊应用,无心血管副作用,纳布啡的,临床应用优势,-,呼吸抑制发生率低且有封顶效应,Alexer R,Keats A S.Ceiling effect for respiratory depression by nalbuphine.J.Clinical Pharmacology&Therapeutics,1980,27(4):478-85,.,纳布啡在剂量,30mg/70kg,时，对,呼吸影响到达一个,“,封顶效应,”,再增加剂量呼吸抑制不再加重,纳布啡的,临床应用优势,-,激动,受体，对内脏痛更有效,结论：,受体激动剂是对内脏痛特别有效的镇痛剂,纳布啡的,临床应用优势,-,纳布啡母乳中含量少,产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极少，在安全允许范围之内。,纳布啡在疼痛管理的应用,围术期疼痛治疗,硬膜外使用纳布啡（,10mg,）用于术后镇痛，具有良好的镇痛效果，较少的药物副作用。,纳布啡对延迟胃排空影响小，没有阿片类药物的上瘾倾向。,硬膜外使用纳布啡（,400g,）显著延长硬膜外布比卡因的感觉阻断和术后镇痛的持续时间，无明显恶心呕吐、呼吸抑制、心血管不良反应等副作用。,围,术期疼痛管理,Chatrath V,et.al.Epiduralnalbuphinefor postoperativeanalgesiain orthopedic surgery.,Anesth Essays Res.2015;9(3):326-30.,Tiwari AK.Intrathecal bupivacaine in comparison with a combination of,nalbuphine,and bupivacaine for subarachnoid block:a randomized prospective double-blind clinical study.,Am J Ther.,2013;20(6):592-5.,拮抗阿片类药物引起的瘙痒,纳布啡在治疗阿片类药物引起的瘙痒上比苯海拉明、纳洛酮优越，推荐作为一线治疗用药。,纳布啡的临床应用,-,日间手术麻醉,国家力推日间手术,2015,年,国家卫生计生委进一步改善医疗服务行动计划,第九条,“,推行日间手术,”,。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。,麻醉支持,镇痛镇静药物联合应用,无痛,胃肠镜,选择联合用药：,发挥镇静、镇痛药物间的协同作用，避免机体应激反应，减少或消除药物的不良反应，,操作更便捷，患者更舒适安全,术后恢复时间更短。,白处方，使用方便,纳布啡在无痛胃肠镜的推荐剂量为,0.10.15mg/kg.,姜陆洋，冯艺,.,镇静镇痛药在无痛胃肠镜检查中的应用,.,临床药物治疗杂志,.2012,10,（,4,）,25-29.,无痛胃肠镜应用纳布啡的操作流程,静脉缓慢推注纳布啡,0.10.15mg/kg,然后静注丙泊芬,1.5,2mg/kg,待患者入睡、睫毛反射消失后即行胃肠镜诊疗。,无痛人流术或宫腔镜检查的操作流程参考无痛胃肠镜。,小结,：伍用纳布啡能明显减少丙泊芬的诱导量，缩短苏醒时间，提高术后舒适度,纳布啡在产科的应用,产科术后镇痛中的应用,选择,本院于2017年,6,月201,7,年,12,月行剖宫产的,6,0例产妇，年龄21-29岁,体重60kg-75kg，,ASA,级,，足月妊娠，单胎，无妊娠合并症，,无麻醉药物过敏史，均选择腰硬联合麻醉，效果良好，术后镇痛方案随机分为两组：,药物配置：,S组：舒芬太尼0.1mg+凯纷,100mg+,甲氧氯普胺,2,0mg/100ml,N组：盐酸纳布啡注射液,8,0mg+凯纷,100mg+,甲氧氯普胺,2,0mg/100ml,镇痛泵设置：首剂量,5,ml，背景剂量 2ml/h，PCA剂量,1,ml/次，锁定时间 15min。,纳布啡术后镇痛的推荐剂量为,12mg/kg,观察,静息和活动时疼痛,VAS,评分,宫缩痛,VAS,评分 并发症的发生率,结果,小结,阿片受体激动剂舒芬太尼主要作用于,受体，在激动,1,受体发挥镇痛效果的同时，也激动,2,受体产生一系列的副作用，让患者发生相应的不良反应如呼吸抑制、恶心呕吐等。因此当舒芬太尼用于剖宫产术后,PCIA,患者时，虽能达到较为理想的镇痛效果，但是产生的不良反应又增加了其术后的不适感。,”,”,”,纳布啡作为一种新型的阿片激动,拮抗剂，对,受体呈现拮抗作用，对,受体呈激动作用，,受体激活能够产生有效的脊髓水平镇痛和镇静作用。,外周,受体的激活在内脏痛的调节中起着重要的作用。由于产妇的雌激素和孕激素水平高，且雌、孕激素能够增强,受体激动剂的镇痛效果。,因此纳布啡用于剖宫产术后,PCIA,，对宫缩痛的镇痛效果优于舒芬太尼，且镇静适度、不良反应发生率低，患者满意度高，具有重要的临床应用价值。,感谢聆听！,