华法林的正确使用及肾病患者使用华法林.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,华法林的正确使用及肾病患者使用华法林,1,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林的剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,2,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林的剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,主要内容,3,4,华法林,曾经的,“,毒药,”,5,凝血因子,药理作用机制,活性 结合于磷脂表面,1.KO-reductase-warfarin,敏感,2.K-reductase-warfarin,相对抵抗,对抗维生素,K,6,华法林疗效的个体差异大,7,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林的剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,8,与华法林相互作用的食物和药物,9,与华法林相互作用的食物和药物,10,华法林的个体差异,基因多态性,已经商品化的,CYP2C9,和,VKORC1,药物和食物,不是禁忌证,需要调整剂量和加强监测,11,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林的剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、,特殊情况的使用,12,初始剂量,13,治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使,INR,波动。,如果,INR,连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。,华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更为精确。,INR,如超过目标范围，可升高或降低原剂量的,5-20%,，调整剂量后注意加强监测。,剂量调整,14,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林的剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,15,抗凝强度的监测,INR,=,病人,PT,值（,积）,/,正常,PT,均值（积）,ISI,经过,ISI,校正后，不同实验室的结果可比,ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应了某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反,应性。反应越高，,ISI越低。,16,INR,最佳范围,INR,临床事件,抗凝,出血,药物,药物,2.0 to 3.0,治疗窗,17,临床情况,INR,检测频率,在,INR,达到治疗范围,2,天内,1,次,/,天,之后的,2,周内,1,次,/2,天,如果,INR,值持续稳定,1,次,/2,周 或,1,次,/4,周,如果需要调节剂量时,仍需重新密切监测,INR,长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化，合并用药，治疗依从性差或酗酒,根据实际情况决定检测频率,ACCP华法林治疗和管理指南,华法林的监测频率,18,华法林的禁忌证,下列情况下暂不宜应用华法林治疗：,围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤,明显肝肾功能损害,中重度高血压（血压,160/100 mmHg,）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,19,如何处理出血？,较轻出血,:,如牙龈出血、皮肤淤点 可根据化验结果减少华法林用量,1/4-1/8,。,明显出血,：,如鼻衄、血尿可停用华法林,1,一,2,天。,严重出血：如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血，必须停药并立即静注维生素,K,1,，待出血停止后观察，,在选择时机,重新抗凝。,危重病例应使用新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩剂，以补充凝血因子。,20,INR,异常升高的处理建议,INR 5 9 20,减量或,停用一次,停用,1-2,次,VK1 1-2.5mg,#VK1 2-5mg,停用,VK1 3-5mg,严重出血,/,严重过量,静脉,VK1,（,10mg,）,新鲜血浆或浓缩凝血酶原,VK1/12,小时,*,出血危险因素：近期出血病史，酗酒，肝肾功能不全，应用阿司匹林或其他非甾体抗炎药,#,急诊手术或拔牙，快速逆转,21,华法林基因检测技术,22,华法林基因检测技术,23,项目优点：,快速,调整剂量，减少初次用药过于频繁的抽血,主要内容,一、华法林是什么样的药物？,二、哪些因素影响华法林药效,?,三、如何选择华法林的剂量？,四、如何监测华法林？,五、哪些患者需要华法林？,六、特殊情况的使用,24,静脉血栓栓塞症,（,VTE,）,深静脉血栓,（,DVT,）,肺栓塞,（,PE,）,动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%,的,PE,有,DVT,50%DVT,有无症状,PE,NS,血栓的发生率,荟萃,1975,1994,年,16,个研究，,NS,合并肾静脉血栓（,RVT,）为,21.4%,，肺栓塞为,14.0%,膜性肾病并发,RVT,：,30%,45%,Cuy Rostoker,et al.Nephron 1995,69:20-28,最新研究：膜性肾病,VTE,发生率,100,例,MN,伴,NS,，,CT,血管成像,36,例（,36%,）并发,VTE,；,D-,二聚体,+,：,94.4%,血栓部位,例数,(%),肾静脉,33,下腔静脉,19,生殖静脉,5,髂静脉,2,腘静脉,2,肺动脉栓塞,17,李世军等，,CNDT,2012;21:29,平均每例,2.2,处血栓,不同病因,NS,血栓的部位,血栓部位,MN,并发血栓,(n=43),FSGS,并发血栓,(n=11),肾静脉,19,（,44%,）,0,肾动脉,0,1,下腔静脉,10,0,股静脉,2,2,腘静脉,2,2,PE,9,4,其它,1,2,张庆燕等，,CNDT,2010;19:413,；张炯，,CNDT,2010;19:401,并发,VTE,的常见肾脏病,原发性,膜性肾病（,MN,）,局性节段肾小球硬化（,FSGS,）,微小病变（,MCN,）,膜增殖性肾炎（,MPGN,）,IgA,肾病（,IgAN,）,继发性,抗磷酯抗体综合征,狼疮性肾炎,糖尿病肾脏,肾脏淀粉样变,溶血尿毒症综合征,坏死性血管炎,NS,血栓的诊断：提高警惕,NS,患者均需评估血栓风险和可能性,血栓高风险患者：,超过,8,周,NS,不缓解，尤其原发病为,MN,严重,NS,：,Alb16g/dl),、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症,NS,复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿,血浆,AT III,低下（,0.5mg/L,）,NS,并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝是,VTE,最基本的治疗，严重病例才溶栓,疑诊,VTE,，即应给予抗凝,首选,LMWH,（如拟溶栓，应选普通肝素）,推荐,24h,内开始口服华法林,监测凝血指标，确保抗凝有效,足够疗程：至少,3-6m,，直至,NS,缓解,去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者,VTE,预防的中国专家建议,American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8,th,Ed),低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素,(,速碧林,)86U/Kg bid;,或达肝素,100U/kg/d,每日,2,次皮下注射,使用,4h,抗,Xa,因子,0.6-1.0 IU/ml,手术或肾活检,24h,后可使用,LMWH,推荐,24h,内开始口服华法令,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：,80U/Kg,或,5000U IV,后续以,18U/Kg/h,或,1300U/h,速度持续静脉泵入,APTT,延长,1.5-2.5,倍,肝素类,药物,的局限性,需,皮下,或静脉,注射给药,肝素诱导的血小板减少症（,HIT,）,长期应用有导致骨质疏松的风险,NS,时血,ATIII,明显下降时，抗凝疗效降低,华法林使用方案,指南推荐起始剂量,5mg,，但国内一般从,3mg,开始，视,INR,值调整剂量,治疗初始联合应用,LMWH,至少,5,天，在国际标准化比值,(INR),稳定并大于,2.0,后（连续,2,天），可停用,LMWH,CYP2C9,和,V KORC1,的,多态性,造成,华法林,剂量,个体差异,大,可,以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林治疗凝血功能监测,INR,未达标前应每天监测,INR,，连续,2,天,INR,稳定在,2,3,后，每周监测,2-3,次持续,1-2,周,如果结果稳定可再减少监测次数,INR,值持续稳定，监测次数可减少到,1,次,/4,周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测,INR,一些抗生素增加华法林使用者的严重出血事件风险,2014,年,7,月，发表在,Am J Med,的一项研究证实，同时使用高风险抗生素的华法林使用者，其严重出血事件的风险较高。早期进行,INR,评估能够降低出血风险,。,方法,：,2002,年,10,月,1,日,2008,年,9,月,1,日期间有不间断接受华法林治疗,30,天的情况,。应用,Cox,成比例风险回归测量了抗生素使用,30,天内的出血事件的风险，并对人口特征、并发症和使用的其他能与华法林产生相互作用的药物进行了校正,。,结果：总共,22272,名患者符合入组标准，其中的,14078,人使用高风险抗生素，,8194,人使用低风险抗生素。高风险和低风险抗生素中分别出现了,93,个和,36,个出血事件。使用高风险抗生素（风险比,HR,，,1.48,；,95%CI,，,1.00,2.19,）和阿奇霉素（,HR,，,1.93,；,95%CI,，,1.13,3.30,）与首要诊断为出血事件风险的增加有关。首要诊断或次要诊断中，,TMP/SMX,（,HR,，,2.09,；,95%CI,，,1.45,3.02,）、环丙沙星（,HR,，,1.87,；,95%CI,，,1.42,2.50,）、左氧氟沙星（,HR,，,1.77,；,95%CI,，,1.22,2.50,）、阿奇霉素（,HR,，,1.64,；,95%CI,，,1.16,2.33,）、克拉霉素（,HR,，,2.40,；,95%CI,，,1.16,4.94,）与严重出血事件相关。国际标准化比值（,INR,）改变常见；,9.7%,的接受氟康唑的患者的,INR,大于,6,。在合并处方的,3,14,天内进行,INR,监测的患者的严重出血事件风险降低（,HR,，,0.61,；,95%CI,，,0.42,0.88,）。,结论：同时使用高风险抗生素的华法林使用者，其严重出血事件的风险较高。早期进行,INR,评估能够降低该风险。,38,结 论,华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用,小剂量起始，逐渐增加剂量,规律监测,INR,保证抗凝治疗有效且安全,抗凝治疗同时应避免出血并发症,华法林是血栓栓塞性疾病长期治疗的首选,新型口服抗凝药物可以部分替代华法林,39,40,警惕华法林易导致肾损害,慢性肾脏疾病,(CKD),患者具有一个相对较高的血栓栓塞性疾病风险。此外，长期服用华法林患者在往往有多种合并症，使他们具有患肾脏病的风险。因此，华法林是,CKD,患者的常用药物。过度抗凝有明显的风险，最多见、最严重的是出血，出血并发症在,CKD,患者中更常见，,CKD,患者抗凝发生出血的几率通常是普通患者的,2,倍,。,在,CKD,患者中，严格遵循华法林狭窄的适应症更加困难。很明显，过度抗凝造成的容量性失血可以导致急性肾损伤,(AKI),。传统上认为单独使用华法林并非是引起的肾损伤的原因。然而，最近一些华法林导致,AKI,的报道改变了这种观点，这种现象被称为“华法林相关肾病”,(WRN),。,41,美国一项研究显示，在高危患者中，华法林相关肾病,(WRN),是使用华法林治疗中的常见并发症，慢性肾脏病,(CKD),可使,WRN,发生风险加倍。论文发表于,国际肾脏,kidney International,2011,80(2):181,杂志。研究纳入接受华法林治疗的患者,15258,例，其中凝血酶原国际标准化比率,(INR)3,（有研究表明，,CKD,患者使用华法林是，,INR3,与血清肌酐快速升高级,CKD,快速进展相关,),者,4006,例，检测患者的血清肌酐水平，以评估华法林是否亦可引起非,CKD,患者发生,WRN,、相关危险因素及转归。若,INR3,后的,1,周内血清肌酐水平升高超过,26.5 umol/L,，则可定义为,WRN,。结果为，在上述队列中，,WRN,的总发生率为,20.5%,；其中，在,CKD,和非,CKD,患者中的发生率分别为,33.0%,和,16.5%,。除,CKD,外，已发生,WRN,的危险因素有年龄、糖尿病、高血压和心血管疾病。,WRN,患者的,1,年死亡风险较无,WRN,者增加,65.1%(,两组死亡率分别为,31.1%,和,18.9%),。,慢性肾病患者使用华法,林,2015,年,5,月，发表于,Am J Kidney Dis,的一篇,文章,背景：慢性肾疾病患者中，抗凝管理非常困难，频繁的超过治疗范围的国际标准化比率（,INR4,）增加出血,风险,研究,设计与受试者：华法林遗传药理学队列（,1273,名华法林长期使用者）；华法林逆转队列（,74,名,INR4,的住院华法林使用者）,。,结论,：,INR4,时，,eGFR,较低的患者出血风险差异较高。此外，由于,INR,逆转速度较慢，所以出血风险有所延长。,2014,年,7,月，发表在,Pharmacotherapy,上的一项研究显示，与,NKF,患者相比，,CKD,和,ESRD,患者的华法林剂量降低约,20%,就能保持治疗,INR,，并且需要较少的时间就能达到治疗,INR,。,42,谢谢,43,