妊娠高血压疾病治疗指南.ppt

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,妊娠高血压疾病治疗概要,浙江大学医学院附属妇产科医院,贺晶,基本目标,出现可能对母胎造成伤害的情况必须终止妊娠,新生儿出生后能健康成长,母亲健康完全恢复,强调精确计算胎龄有利于预后,妊娠期高血压与轻度子痫前期,休息：侧卧位，保证睡眠,饮食：摄入充足蛋白质，蔬菜，补足铁与钙剂，避免高盐饮食,镇静：为保证休息及睡眠，必要时给苯巴比妥,0.03,或地西泮,2.5mg,睡前,加强产前检查：次数，密切观察病情变化，发展为重度子痫前期，则应住院治疗,终止妊娠：病情控制满意，于,3940,周终止妊娠,重度子痫前期,门诊基本处置,立即住院治疗,如在门诊发现病情较重，给,25%,硫酸镁,20ml,加在,5%,或,10%,葡萄糖,20ml,静脉缓慢（,510,分钟）推注,即刻由医护人员护送住院,重度子痫前期,住院基本处置,入院,12,小时内完成病历,向家属交待病情,安排安静、光线暗病室,左侧卧位休息,所有操作轻柔、集中,立即完善实验室检查和辅助检查,重度子痫前期,住院基本监测,随时注意有无头痛、头晕、视物不清、上腹不适、心悸等,监测血压,隔日测体重,每日计出入量,胎心：根据产程情况，每日至少,4,次,注意有无宫缩，有无子宫张力升高、阴道出血等症状,重度子痫前期,住院基本辅检,根据病情每日或隔日测尿蛋白，必要时重复监测,24,小时尿蛋白定量,监测重要脏器功能,眼底,32,周，每周作胎心监护，应避开硫酸镁作用高峰期,超声检查了解宫内胎儿状态,重度子痫前期,镇惊止抽（一）,首选药物为硫酸镁,应用指征：重度子痫前期及产后,24h,内,目前不建议长期使用,慎与呼吸抑制剂同时应用,禁忌症：,重症肌无力等肌肉病禁用,肾功能不全者,心肌病者、心功能不全慎用,重度子痫前期,镇惊止抽（二）,首次用药,可先给负荷剂量,25,硫酸镁,20ml,5,葡萄糖,20ml,，,5-10,分钟缓慢推注，然后以,12g,小时速度静脉点滴，每日总量为,2025g,，不超过,30g,再次用药,减量,疗程建议：硫酸镁应用,2448,小时,综合评估：,根据患者状态、病情控制程度,有无其他脏器受累如脑、肝、,HELLPS,、肺、肾等综合判断是终止妊娠还是期待治疗,可以期待，则逐渐减量或停止,决定终止则用至产后,24hr,重度子痫前期,镇惊止抽（三）,检测和注意事项：,血,Mg2.0,3.5mmol/L,为有效治疗浓度,达,4.0,5.0mmol/L,浓度时膝腱反射消失,达,6mmol/L,及以上浓度时呼吸抑制,12.0mmol/L,时心跳停止，甚至死亡,用药期间注意：,膝腱反射必须存在,呼吸,16,次,/min,尿量,25ml/hr,必须准备：,10%,葡萄糖酸钙,10ml,，在出现,Mg2+,中毒时在,5,10min,内静脉推注解毒,重度子痫前期,镇惊止抽（四）,常见副作用：,烦躁、发热、潮红、恶心、呕吐、乏力、眩晕,肌肉注射时注射部位疼痛,可引起胎心基线低、胎心变异减少，可使胎心加速的幅度减少,10-15bpm,新生儿出生后易发生低钙高镁血症、呼吸抑制、肌张力下降、胎动下降、肠蠕动减少、,Apgar,评分低等,重度子痫前期,降压指征,收缩压,150,160mmHg,舒张压,100mmHg,基础血压低者,重度子痫前期,常用降压药物（一）,拉贝洛尔（柳氨苄心定，,labetalol,）,为,、,肾上腺素能受体阻滞剂,剂量为,50mg,150mg,口服，,3-4,次,/d,静脉给药：,50100mg,5%GS 250500ml,，,2040,滴,/,分，根据血压调整滴速，待血压稳定后改口服,苄胺唑啉（酚妥拉明，,phentolamine,）,为,、,、,肾上腺素能受体阻滞剂,剂量为,10,20mg,5%GS 100,200ml,，以,10g/min,速度静脉点滴,逐渐加量至血压满意,重度子痫前期,常用降压药物（二）,尼莫地平（,nimodipine,）,Ca2+,拮抗剂，扩张脑血管效果好,剂量为,20-60mg,口服，,tid,硝普钠（,nitroprusside,）,强效血管扩张剂,用法：,50mg,5%GS 500ml,按,0.50.8g/kgmin,静脉缓滴，最好输液泵，每,10min,调整剂量至血压满意为止,代谢产物硫氰化盐使组织缺氧，代谢性酸中毒，孕期长期应用可能对母儿均不利，产前应用不超过,4hr,硝苯地平（,nifedipine,）,为,Ca2+,通道拮抗剂,510mg,口服，,3,4,次,/d,，,24h,总量不超过,60mg,，紧急时舌下含服,10mg,起效快，但不推荐常规使用,重度子痫前期,降压注意事项,个体差异大,血压不宜降得至太低，一般维持收缩压,140mmHg,，舒张压,90mmHg,即可,降压过度可能减少子宫胎盘血流量,血压不宜波动太大，否则易致脑出血及胎盘早剥,易出现脑血管意外和胎盘早剥,长期使用要注意,FGR,发生,重度子痫前期,镇静,地西泮（安定）：,2.5mg,睡前口服或,10mg,肌肉注射,巴比妥类药：,苯巴比妥（,phenobarbital,）,0.03,0.06g tid,或苯巴比妥,0.31g,肌注,冬眠合剂（,lytic cocktail,）,有利于抑制子痫抽搐,杜冷丁,100mg,、异丙嗪,50mg,、氯丙嗪,50mg,共,6ml,溶于,5%GS 500ml,紧急时,1/2,1/3,量肌肉注射或溶于,5%GS 10ml,静脉缓推,5,10min,注意防止体位性低血压，即注射后应卧床休息,重度子痫前期,利尿剂,不主张常规应用,适应：伴有左心衰竭、肺水肿及脑水肿,用法：,肺水肿：速尿,2040mg,25%GS 20ml,静脉缓推,左心衰竭：速尿,40mg,25%GS 20ml,静脉缓推，可重复使用，但需注意电解质平衡，可同时使用西地兰,0.4mg,50%GS 20ml,静脉滴注,脑水肿：颅内压增高时用,20%,甘露醇,250ml,静脉点滴（半小时内滴完）,合并少尿、无尿时而肾功能结果不详：可用利尿剂帮助判断有无肾功能不全,重度子痫前期,扩容治疗,慎用,只在有严重低蛋白血症时,可选用血浆，冻干血浆，人血白蛋白等,不用：有心肺功能不全，脑水肿，肾功能不全者,重度子痫前期,促胎肺成熟,早发型子痫前期的重要辅助手段，必须的,非治疗,3cm,给度冷丁,100mg,或安定,10mg,肌注或硬麻,收缩压,160mmHg,或舒张压,110mmHg,，静脉降压,第二产程,适当缩短第二产程,可作会阴侧切,胎吸或产钳助产，尽量缩短第二产程,避免产妇用力,第三产程,因产前或产程中使用硫酸镁易发生产后出血，因此需防治产后出血,在胎儿前肩娩出后立即静脉推注缩宫素（不用麦角）,及时娩出胎盘并按摩宫底,注意自觉症状,观察血压变化：胎儿娩出后测血压，如无明显改变可予以镇静剂，如肌注鲁米那,0.1g,产房观察,4,小时，无出血，情况良好时送回病房,产后,产后或术后,24h,内仍可发生子痫，故应继续使用,MgSO4,及镇静剂,术后镇痛不能忽视，以免发生子痫,如血压,150/100mmHg,，需用降压药,产后,12,周复查,应剖宫产结束分娩,病情严重，有较重脏器损害，或不能耐受产程者,子痫发作，短时间内不能阴道分娩者,宫颈条件不成熟而急需终止妊娠者,并发症及产科情况如胎盘早剥、前置胎盘、初产臀位、头盆不称者等,胎盘功能减退、胎儿缺氧、,FGR,者,妊娠合并原发性高血压一般处理,早孕期确定高血压期别及有无脏器损害,如有脏器损害，如左心室肥大，心、肾、脑功能受损等，则不宜继续妊娠,注意休息，低盐饮食,定期产前检查，妊娠,28,周前每隔两周检查一次，妊娠,28,周后，每隔一周检查一次,注意监测血压变化和尿蛋白，及早发现子痫前期,如合并子痫前期，则按照子痫前期处理原则进行,妊娠合并原发性高血压降压治疗,如孕前已用降压药，血压控制好，则继续应用,但如原用降压药为,D,类，应更换为,B,或,C,类,孕前未使用降压药，孕期血压达,150/100mmHg,则应用降压药,降压药的选择同子痫前期,妊娠合并原发性高血压终止妊娠,收缩压,200mmHg,或舒张压,110mmHg,FGR,合并重度子痫前期或子痫,胎盘早剥,高血压脑病或脑血管意外，左心衰竭，肾功能衰竭，眼底病变（出血、渗出，视神经乳头水肿）,子痫的一般处理,进入抢救状态,及时了解病情，曾用过何种药，用药量及用药时间,抽搐停止后将患者移入暗室，保证其绝对安静,专人护理，加用床围防止跌伤,抽搐时应将包有纱布的压舌板放人患者的上下臼齿间，以防咬伤舌头,低头侧卧以防误吸分泌物,禁食、吸氧，保持呼吸道畅通，留置尿管,子痫的观察要点,立特护记录，记录血压、脉搏、呼吸、体温及出入量等,观察一般情况及自觉症状,注意有无规律宫缩，产程进展情况及胎心,注意宫缩弛缓程度与阴道有无出血以早期发现胎盘早剥,注意有无凝血机制障碍出现,辅助检查同重度子痫前期,如疑脑梗塞、脑出血应作脑,CT,或,MRI,确诊,子痫的药物处理,首先控制抽搐，以,25%MgSO4 20ml+5%,或,10%,葡萄糖,20ml,静脉慢推,5min,再以,25%MgSO4 20ml,5%,葡萄糖,500ml,，以,1g2g/hr,静脉点滴,如足量,MgSO4,不能控制抽搐：,地西泮,10mg,静脉缓慢注射,或吗啡,10mg,皮下注射（,4,小时不分娩者）,或冬眠合剂全量,1/2,1/3,稀释于,5,10%,葡萄糖,20 ml,静脉慢推,5,分钟以上,控制血压：,SM160mmHg,或,DM110mmHg,静脉降压药，维持血压,140-150/90-100mmHg,脱水利尿：,20,甘露醇,250ml,静脉点滴以治疗脑水肿,必要时用速尿,20mg,静脉注射点滴,子痫的产时产后处理,根据宫颈条件、产科情况决定分娩方式,放宽剖宫产指针,子痫抽搐控制后,24h,终止妊娠,注意分娩前和产后,24h,内给足量硫酸镁,产后严防产后出血,