淋巴浆细胞淋巴瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,淋巴浆细胞淋巴瘤,/Waldenstrom,巨球蛋白血症,(Lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenstrom macroglobulinemia),1,.,LPL,定义,是一个由小,B,细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的肿瘤，通常累及骨髓、淋巴结和脾，不表达,CD5,，大多数病例有血清单克隆蛋白伴高粘滞血症或巨球蛋白血症，同时应排除其他淋巴瘤的浆细胞样,/,浆细胞的变异型。,如,LPL,伴有骨髓受累及任何浓度的,IgM,单克隆丙种球蛋白病，则诊断为,WM,。,2,.,流行病学,罕见，最近研究显示占结内淋巴瘤的,1.5%,发病年龄较大，中位年龄,63,岁,男性稍多（,53%,）,可能的病因：肝炎病毒,C,等,3,.,累及部位,骨髓、淋巴结、脾、外周血,结外侵润：如肺、胃肠道和皮肤,4,.,临床特点,血清单克隆免疫球蛋白,IgM(3mg/dl),，无血清,M,成分的病例，肿瘤细胞只产生但不分泌免疫球蛋白。,高粘滞血症：,10-30%,，红细胞成缗钱状，视力降低视觉敏度，增加脑血管病发生的危险性。,冷球血症,神经性疾病：,10%,，原因可能为,IgM,与髓鞘抗原反应，冷球蛋白血症或免疫球蛋白沉积,腹泻：,IgM,沉积在胃肠道,凝血性疾病：,IgM,结合到凝血因子、血小板和纤维素上。,IgM,也可以出现在除,LPL,的其他疾病，如脾边缘区,B,细胞淋巴瘤、慢淋、结外边缘区,B,细胞淋巴瘤。故,Waldenstrom,巨球蛋白血症与,LPL,不是同义词。,5,.,淋巴结,淋巴结,LPL,的生长方式是弥漫的，没有假滤泡，它在滤泡间生长，挤压淋巴窦。,肿瘤细胞是小淋巴细胞，浆细胞样淋巴细胞（有丰富的嗜碱性胞质，但核呈淋巴细胞样）和浆细胞。这些浆细胞可有核内包涵体（,Dutcher,小体）。,LPL,可转化成弥漫大,B,细胞淋巴瘤。,6,.,骨髓和外周血,骨髓：肿瘤性淋巴样细胞呈结节样或弥漫性间质浸润。,外周血：也可出现肿瘤细胞，但血中白细胞计数低于,CLL,。血涂片中可见小淋巴细胞、浆细胞和浆细胞样淋巴细胞混合。,7,.,WM患者冷球蛋白血症,8,.,免疫表型,肿瘤细胞表面和一些细胞的胞质中有,Ig,，通常是,IgM(,有时是,IgG,型，极少是,IgA),，,IgD(-),。,肿瘤细胞表达,B,细胞相关抗原,CD19,CD20,CD22,CD79a,。,CD5,CD10,CD23,（,-,），,CD43,（,+,）,/,（,-,），,CD38,（,+,）。,注：,CD5,（,-,）和胞质中强表达,Ig,有助于与,CLL,鉴别。,9,.,遗传学,Ig,重链和轻链重排，,V,区有自发突变,t,（,9,；,14,）（,p13,；,q32,）,PAX-5,基因重排,10,.,细胞起源,受刺激后向浆细胞分化的外周,B,细胞，可能与参与初次免疫反应的细胞有关或与生发中心后经历体细胞突变并能产生免疫球蛋白的细胞有关。,11,.,诊断标准（WHO),LPL,小,B,淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞肿瘤,常常骨髓受累，一些时候淋巴结和脾受累,不符合其他任何可能具有浆样细胞分化的小,B,细胞淋巴系统肿瘤,WM,LPL,伴有骨髓受累及任何浓度的,IgM,单克隆丙种球蛋白病,12,.,诊断标准（WM国际工作组）,任何浓度的,IgM,单克隆丙种球蛋白病,小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞骨髓侵润,弥漫的、间质的或结节状的骨髓侵润,CD19+,、,CD20+,、,sIgM+,；,CD5,、,CD10,、,CD23,可以在部分,WM,患者中表达，而不能排斥诊断。,13,.,鉴别诊断,小淋巴细胞性淋巴瘤,/,慢性淋巴细胞性,(SLL/CLL),：,瘤细胞以小淋巴细胞为主，可见“免疫母细胞”，多数有假滤泡增生中心形成，瘤细胞表达表面免疫球蛋白，呈,CD5(+),CD23(+),ZAP-70,在未突变的病例中阳性。,套细胞淋巴瘤,(MCL),：,90%,病例免疫表型呈,CD5(+),CD23(-),t(11;14)(q13;q32),和,cyclin D1,过表达支持,MCL,的诊断。,14,.,鉴别诊断,滤泡性淋巴瘤：,免疫表型呈,CD10(+),，,BCL-6(+),，,t(14;18)(q32;q21),或,BCL-2,基因重排有助于诊断。,浆细胞性骨髓瘤：,由大量具有显著核仁的不典型浆细胞组成。溶骨性损害、肾衰竭、,IgG,或,IgA,常见。,免疫表型呈,CD138(+),，,CD19(-),，,CD20(-),。,通常出现,13q,的缺失和,14q32,（包括免疫球蛋白重链的基因位点）的易位。,15,.,预后,临床病程惰性，中为生存时间,5,年。,预后较差的因素：年老、周围血细胞减少、神经病变和体重减轻。,有症状的患者一般用烷基化药物和泼尼松龙或嘌呤核苷类衍生物治疗。,血浆置换可以治疗,IgM,相关的并发症。,LPL,不能被治愈，少数可转化成,DLBCL.,16,.,17,.,治疗,适应症：出现免疫球蛋白不良效应的临床表现开始治疗如：,高粘滞综合症,hyperviscosity,神经病变,neuropathy,器官巨大症,organomegaly,淀粉样变性病,amyloidosis,；,冷球蛋白血症,cryoglobulinemia,冷凝集素疾病,cold agglutinin disease,与疾病相关的血细胞减少,cytopenias associated with disease,;,bulky adenopathy,18,.,治疗,烷化剂：,苯丁酸氮芥（瘤可宁）,单用或联合强的松龙一直是治疗,LPL/WM,的一线方案。根据疗效标准反应率大约,60%,，中位生存时间大约,60,个月。最近的研究表明瘤可宁每日给药与间隔,6,周用药,1,周，有效率无差异。合适的治疗持续时间尚不清楚。环磷酰胺单独或联合用药也有效,但缺乏与瘤可宁对比的资料。,嘌呤类似物：,氟达拉滨,作为最初治疗的反应率为,38%-100%,。在一个单中心,II,期研究中，应用氟达拉滨四周期化疗有效的患者，继续接受四周期化疗可获得,38%,的总反应率,(ORR),和,3%,的完全缓解率。应用氟达拉滨缓解,1,年的患者，病情进展时再应用仍然有效。,在一些小规模的应用,克拉屈滨,（,2-,氯脱氧腺苷）的研究中,大多数患者接受了,2,4,疗程，治疗反应率为,55%,100%,。应用克拉屈滨后,反应可发生在治疗开始后的,1,个月，然而在接受,4,8,周期氟达拉滨治疗的,182,例患者中,17%,延迟至,6,个月以上。,嘌呤类似物和烷化剂具有协同作用，氟达拉滨联合环磷酰胺可获得较高的治疗反应率。,19,.,治疗,单克隆抗体：,抗,CD20,单克隆抗体,利妥昔单抗,(rituxim ab),治疗,LPL/WM,的反应率为,20%-50%,。对于先前未治疗的患者,中位反应时间较长。大约,30%,的患者用美罗华初始治疗后不久血清,IgM,会瞬间升高,可能持续,4,个月,机制尚未明了,但这并不影响治疗,多数患者,12,周以后血清,IgM,将会降到基础水平。,美罗华联合,CHOP,方案对于部分难治或复发的,WM,患者有效。,血浆置换：,血浆置换,是指采用等量平衡盐、低分子右旋糖酐液、,20%,白蛋白作替代液进行置换，对迅速减少高粘滞综合症患者的循环,IgM,水平非常有效。但是它的作用是短暂的，应该配合系统化疗来杀伤恶性增殖的淋巴样浆细胞,以抑制单克隆,IgM,生成。对于耐药的患者可作为长期的治疗。,20,.,其他治疗：,沙立度胺,在免疫调节、血管生成抑制、改变黏附分子表达等方面具有多种作用。在,LPL/WM,的少部分患者，单独应用沙立度胺可获得大约,25%,的反应率。但大多患者可出现便秘、乏力、周围神经病等副反应。,干扰素,对未治疗或预治疗的患者给药,6,个月可获得,50%,反应率，中位反应时间为,27,个月。,蛋白酶抑制剂硼替佐咪,(bortezomib),对难治性和复发的骨髓瘤很有效。硼替佐咪临床相关剂量可致使,WM-WSU,细胞系,(Wayre,州立大学创建,),及主要的一些肿瘤细胞死亡,临床证据表明它可用于对核苷类似物和美罗华治疗无效的患者。,放射免疫疗法,131,I,托西莫单抗,21,.,大剂量化疗：,自体干细胞移植,支持下的大剂量烷化剂尤其是苯丙氨酸氮芥（美法兰）单独或联合全身照射，在一小部分患者中应用。由于病人数量太少,随访时间太短,不能评估这种疗法的作用。,少量的,同种移植,也在进行，并在一些患者获得完全缓解。大多数患者年龄太大，不能耐受大剂量化疗联合常规的移植术，但这种疗法在难治的或复发且经过选择的患者是有效的。,22,.,