精神科2017年三基培训记录基本知识.doc

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年1月
地点：心理治疗室
主持人：丁祥洪
主讲人：喻元凤
记录人：唐雷
参加人员：
培训内容：《执业医师法》
第三章 执业规则
第二十一条 医师在执业活动中享有下列权利：
（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；
（二）按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人执业活动相当的医疗设备基本条件；
（三）从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；
（四）参加专业培训，接受继续医学教育；
（五）在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；
（六）获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；
（七）对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。
第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务：
（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；
（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；
（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私：
（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；
（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
第二十三条 医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关 医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医 学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。 医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
第二十五条 医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。 除正当诊断治疗外，不得使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。
第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。
医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。
第二十七条 医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。
第二十八条 遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
第二十九条 医师发生医疗事故或者发现传染病疫情时，应当按照有关规定及时向所在机构或者卫生行政部门报告。 医师发现患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，应当按照有关规定向有关部门报告。
第三十条 执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊冶的情况和需要，独立从事一般的执业活动。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年2月
地点：心理治疗室
主持人：唐雷
主讲人：丁祥洪
记录人：雍那
参加人员：
培训内容：《精神卫生法》

一、精神卫生法是促进精神卫生事业发展，规范精神卫生服务，维护精神障碍患者合法权益的重要法律，自2013年5月1日起正式实施。
二、心理健康关系每一个人、每一个家庭的幸福。用人单位、学校、社区、家庭都要关注精神卫生问题，共同维护和促进心理健康。
三、心理咨询在用人单位、学校、医院、监狱等场所，以及社区或福利、慈善等机构开展。心理治疗在医疗机构内开展。综合医院应按照国务院卫生行政部门的规定开设精神科门诊或者心理治疗门诊，为患者服务。
四、精神障碍的诊断、治疗、住院、出院有严格的法定程序。
五、国家实行严重精神障碍发病报告制度。严重精神障碍患者可以依法免费获得基本公共卫生服务。贫困的严重精神障碍患者由政府资助参加基本医疗保险，并可以得到优先医疗救助；符合条件的可获得最低生活保障。
六、持续治疗和康复是严重精神障碍患者回归社会的重要措施，精神卫生法规定应建立向精神障碍患者提供康复服务的社区康复机构。
七、精神障碍患者的人格尊严、人身和财产安全不受侵犯，受教育、参与劳动、医学教育网搜集|整理个人隐私等合法权益受法律保护。对患者个人信息及疾病信息应当予以保密。新闻报道和文学艺术作品等不得含有歧视、侮辱精神障碍患者的内容。
八、侵害精神障碍患者合法权益的，将依法追究法律责任。

精神科三基三严培训记录（基本理论）

时间：2017年3月
地点：心理治疗室
主持人：丁祥洪
主讲人：唐雷
记录人：雍那
参加人员：
培训内容：抗生素合理应用
抗菌素的联合使用
抗菌素联合使用的目的[2]是发挥抗菌素的协同作用以增强疗效，延迟或减少耐药菌的产生及减少抗菌药物的剂量，避免毒性反应。联合应用应严格掌握适应症，只有在病原未查明的严重感染，单一抗菌药物不能控制的混合感染或严重感染，如肠穿孔并化脓性腹膜炎、感染性心内膜炎、败血症等，或需较长时间用药，单用药有可能产生耐药者，如结核病、慢性骨髓炎等，还有就是用于减少药物的毒性反应等情况下才考虑。从上述的适应症不难看出联合用药仅适用于少数情况，联合用药一般用二联即可，三联、四联并无必要，会使不良反应的发生率明显增加。
1．1 不宜联合使用的抗菌素
1．1．1 繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂 繁殖期杀菌药有β内酰胺类抗菌素（青霉素、头孢菌素等）、糖肽类等，如与快速抑菌剂氯霉素类、大环内酯类、四环素类等药物联合使用会使快速繁殖的细菌迅速静止下来，从而大大的降低了需在细菌快速繁殖时起杀菌作用的效果。但在抗菌素的实际应用过程中，可能会有这两类抗菌素联合使用的情况，如使用青霉素联合氯霉素治疗化脓性脑膜炎等，在这种情况下可以考虑先使用繁殖期杀菌药，最后使用快速抑菌剂，这样会在一定程度上减少后者对前者的影响。
1.1.2 同类或作用部位类同的抗菌素联用 氯霉素类、大环内酯类、林可霉素类药物均作用于细菌核糖体的相同或相近部位，联用二类药物会競争核糖体上结合部位，从而产生拮抗作用降低疗效。同类药物的联用也会产生同样的结果，如青霉素联合氨苄青霉素等。氨基糖甙类抗菌素之间联用，如庆大霉素联合丁胺卡那霉素还会使其耳毒性和肾毒性明显增加。
1.1.3 肾毒性药与肾排泄的药联用 第一代头孢菌素中头孢唑啉、头孢噻吩和抗真菌药物两性霉素B对肾脏具有一定的毒性，如与氨基甙类、万古霉素等通过肾排泄的药联用会增加肾脏的毒性，尤其在肾功能减退或老年患者，因此，临床上这两类抗菌素应避免联合使用。此外具有肾毒性的抗菌素还应避免与快速利尿剂联用。
1.1.4 肝毒性药与肝代谢药联用 利福平、酯化红霉素对肝脏具有一定的毒性，可导致肝脏损害和肝酶增高，此类药物如与喹诺酮类、氯霉素类通过肝代谢药联用会使肝脏损害加重。
1.2 可增强抗菌素效果的联合
1.2.1 繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂 繁殖期杀菌药β内酰胺类、糖肽类抗菌素与静止期杀菌药氨基糖肽类、多粘菌素类联合可增强抗菌素的抗菌效果。
1.2.2 β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合应用 β-内酰胺酶抑制剂的抗菌作用有限，但其可抑制细菌产生β-内酰胺酶或降低β-内酰胺酶的活性，从而提高对此类产酶细菌的抗菌效果。目前此两类药物的联合制剂在临床的应用已较为普遍。如舒普深(舒巴坦＋头孢哌酮 )、可赛舒(舒巴坦＋头孢三嗪 )等。
2. 用药方法
抗菌素的使用方法包括用药的途径、用药的剂量、用药的间隔时间和溶液的选择等。抗菌素的用法不当可能会使抗菌作用下降，细菌易产生耐药性，抗菌素的毒性增加和感染不易控制等。
2.1 时间依赖性抗菌素的应用 青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯类、克林霉素和万古霉素等为时间依赖性抗菌素，当其血浓度达到 4-5倍时杀菌率即处于饱和状态，杀菌范围主要依赖于接触时间，即抗菌素浓度超过最低抑菌浓度所持续的时间（T>），因此在使用此类抗菌素时一定要根据其半衰期选择合理的间隔时间。通常药物在体内经4-5个半衰期后就基本清除，故半衰期<2h者，至少应g6h用药一次，半衰期=2h者，q812h，长达6-8h者，可每日一次给药即可。所以青霉素类、头孢菌素类抗菌素（个别药物除外）一天给药一次是极其错误的。
2.2 浓度依赖性抗菌素的应用 氨基糖甙类、喹诺酮类为浓度依赖性抗菌素，此类药物的抗菌效果与血液中药物浓度有关，随着药物浓度的增加，其抗菌作用增强，其抗菌素后效应( ，)也进一步延长。是指细菌短暂接触抗菌素后，虽然抗菌素血药浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后，对微生物作用依然持续一定时间。氨基糖甙类抗菌素目前推荐使用的方法是以较大的剂量、较长时间的间隔。此类药物耳毒性可能是血液中药物浓度较高而缓慢渗入内耳淋巴液中蓄积的结果。一日一次给药使浓度降低到最低水平，不易产生蓄积而降低耳毒性。(2)每日1次大剂量用药，形成较高血浓度()，可保证最大的药效。以药效学观点看，较高，杀菌作用较强，减少细菌与药物的接触时间，降低细菌耐药性。(3)氨基糖苷类抗菌素对革兰氏阳性菌和革兰氏阳性菌的有明显的浓度依赖性。喹诺酮类药物的抗菌效果同样是依赖其给药的剂量，而不是频繁的给药。
2.3 溶媒的选择　合理的溶媒选择，有助于保证抗菌素的抗菌效果。如青霉素不宜与葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍，因该类抗菌素在<4.0时快速分解，效价降低，宜选用0.9%氯化钠注射液做溶媒，稳定性较好。但对个别心功能不佳者，为避免诱发心衰，可使用葡萄糖注射液为溶媒，在2h内滴注完毕。氨苄西林不宜以甲硝唑注射液为溶媒，两者混合可使液体变黄。青霉素类不宜与利巴韦林注射剂配伍，否则可使青霉素类的稳定性下降[3]。
2.4 合理的更换抗菌素 由于抗菌素的疗效存在一个周期效应，因此，在确定更换抗菌素之前，首先应当考虑是否存在用药时间不足。在感染性疾病的治疗过程中，抗菌素频繁更换可能与临床医生对疾病的认识不足、缺乏病原学证据和抗菌素敏感性实验等有关。一般情况下，抗生素的疗效在治疗急性感染时应观察3天(最长不超过5日)，慢性感染应观察2～3周（如结核病），如无效才考虑更换抗生素。可是在临床上，病人和某些医生总希望药到病除，没有遵循抗生素使用的一般原则。用药1～2天疗效不满意就随意调换，致使用药较乱，疗效不易观察，且易导致细菌耐药，使治疗失败[4]。
3. 抗菌素使用的误区
3.1 广谱抗菌素优于窄谱抗菌素，联合抗菌素优于单一抗菌素 部分临床医生误认为抗菌素的抗菌谱越广谱越好，或者多联合优于单一抗菌素，其实不然，使用广谱抗菌素或多种抗菌素联合不当，不但易使细菌产生耐药，还能影响正常菌群，抗菌谱越广泛或联合的越多，影响的范围越大，造成菌群失调就越严重[5]。在明确病原菌及药敏结果的情况下，应尽可能选择窄谱抗菌素。
3.2 对发热的患者均使用抗菌素 引起发热的病因非常复杂，发热可以是感染性疾病所致，也可能是肿瘤性疾病或风湿系统疾病所引起，即便是感染性疾病，也可能是病毒感染，所以在使用抗菌素之前应首先考虑发热的可能原因。有些医生对普通感冒或上呼吸道感染，或者不明原因的发热，首选抗菌药物治疗，认为抗菌素可以治感冒，抗菌素可以退烧，其实普通感冒或上呼吸道感染8090%是由病毒感染，应用抗菌素对病毒无效。无指针的使用抗菌素不仅会造成资源的浪费，还会给病人带来与抗菌素使用相关的不良事件。
3.3 错误的认为新药比老药好，贵重药比便宜药好，进口药比国产药好 临床医生中存在这种观点的比较普遍，尤其是在基层医院，实际上很多老的抗菌素经过较长时间的临床实践的考验，疗效较为确切，安全性较为可靠。如最早发现的青霉素到目前临床仍广泛应用。还有的认为对于感染病人第三、四代头孢菌素的作用优于第一、二代头孢菌素，这是由于对头孢菌素类认识不足所致。第三、四代头孢菌素对革兰氏阴性菌的抗菌作用，包括肾毒性及进入脑脊液内的浓度优于第一、二代头孢菌素，但对于革兰氏阳性球菌的作用则低于前二代头孢菌素。
3.4 三代头孢菌素作为治疗“社区获得性肺炎”的首选药物 社区获得性肺炎的致病菌主要是革兰氏阳性菌（肺炎链球菌）和非典型病原体（如支原体、衣原体和军团菌等），而第三代头孢菌素对这些病原体的作用并不强。
3.5 当一种药物疗效不好时，同类药物之间的更换 例如，第三代头孢菌素之间存在交叉耐药性，当某种第三代头孢菌素无效时，再应用其他第三代头孢菌素往往也无效。氨基糖甙类、喹诺酮类等抗菌素其同类之间都存在交叉耐药的情况。
3.6 喹诺酮类药物用于儿童、孕妇和哺乳期妇女等 在动物试验中喹诺酮类药物有致畸作用并影响骨骼的发育，因此不宜用于儿童、孕妇和哺乳期妇女，也不宜做为一线抗结核药使用。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年4月
地点：心理治疗室
主持人：丁祥洪
主讲人：雍那
记录人：唐雷
参加人员：
培训内容：病历管理规定
一、有关医护人员均应熟知《病历书写规范》并认真执行，科主任、护士长对本科室病历中存在的问题应及时研究解决，科室有关会议应该把病历质量管理问题作为重点内容之一，科主任为病历质量第一责任人，各科室的病历质量监督员要按要求及时向科室负责人反馈病历运行情况。
二、住院病历必须在24h内完成，首次病程录必须在病人入院后8h内完成，病人出院后病历必须在24h内归档。首次病程录8小时内未完成的每次扣10元，住院病历24小时内未完成的每次扣10元，病人出院后病历72小时内未归档的每次扣50元。
三、病历不允许用胶带、刀片等涂改，如要修改需用双横线，如发现两处以上明显涂改，每份病历扣20元。
四、在检查中发现主诉不能导致第一诊断的扣50元。
五、现病史中必须要有诊断资料，无鉴别诊断的扣20元。
六、首次病程记录中对待诊、待查病人缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性（形式化，未结合实际病情展开讨论）或无主治以上医师审签，发现一次扣20元（对于上级医师的审签意见应尊重，可以探讨，或探讨后达成一致后执行）。
七、对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人必须要有主治医师查房记录，重点检查与讨论，并审签（在诊治中如床位医师向上级医师反映病情并要求进行查房、讨论、会诊，而未进行，则一并追查上级医师的责任）。如未完成每份扣20元。
八、科主任或副主任医师未对危重、疑难病人进行查房或者查房后未对病情进行分析和对进一步诊疗提出意见，发现一次扣20元（为避免出现上级医师已做以上工作，但床位医师未记录的现象，对床位医师一并处罚，科主任或副主任医师有责任对所查病人的查房记录及时审签）。
九、在病程记录中，应及时记录对病情变化、检查结果异常的分析、判断、处理及处理结果，如未记录，追查床位医师的责任，每次扣20元。（床位医师不在，追查值班医师的责任，绝对不允许因为要完成以上工作而不去处理病情，或四处寻找床位医师而置病人病情于不顾，应该是边处理边与床位医师联系）。
十、病程记录应对会诊意见和执行情况进行记录，如无及时记录每次扣10元。
十一、对重要医嘱的更改理由，重要治疗措施，在病程记录中必须及时记录，如检查未有记录每一处扣10元。
十二、对于确诊或治疗有困难的病人和应讨论的手术病例，病程记录中应记录以科室为单位的疑难病例讨论记录，床位医师有权利向科室提出科内讨论，讨论结果必须要有进一步的诊疗意见，病历质量判断标准也明确指出，如果这种讨论仅有床位医师和主持者的发言记录则视为重度缺陷，如未开展这项工作每次扣50元。
十三、手术记录的完成时间为当日当班完成，未及时完成扣50元。
十四、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中扣50元。
十五、病程记录中缺术后3天内上级医师查房记录的每一次扣20元。
十六、治疗措施明显不正确，或不及时而贻误抢救与治疗的，这对于病历质量来讲属重大缺陷，从医疗行为来讲则是对病人的极端不负责任，院部将另行讨论处理。
十七、慢性消耗性疾病患者临终前按照新标准要有抢救与治疗记录，如无记录每次扣20元。
十八、病历质量标准对死亡病例要以科室为单位进行讨论，讨论中有两项内容必须写清，即：死因分析和诊疗过程中的经验教训，且以上内容不能仅为床位医师与主持者发言，无讨论每次扣50元，讨论记录不符合规定每次扣30元。
十九、病程记录与护理记录必须一致，否则每次扣20元。
二十、知情同意（包括手术、特殊检查的患者签名）或委托书及被委托人的身份证复印件均要落实到位，落实不到位每次扣10元。
二十一、病危病人一定要发放书面病危通知书，在检查中发现未发放的每次扣50元。
二十二、遇上级部门抽查病历时，对于甲级病历达标科室给予1000元奖励，另甲级病历书写者每份200元奖励，若科室出现丙级病历，扣除科室奖金500元，该份病历书写者扣100元，并影响晋升晋级。
注：鉴于临床工作的特殊性和工作量的不可预测性，对医务科在实施督查过程中发现的问题，院长办公会根据实际情况进一步讨论并作出处理的决定。每份病历累计扣款不超100元。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年5月
地点：心理治疗室
主持人：丁祥洪
主讲人：喻元凤
记录人：唐雷
参加人员：
培训内容：疑难病例讨论制度

（一、 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

　　（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

　　（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

　　（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年6月
地点：心理治疗室
主持人：雍那
主讲人：丁祥洪
记录人：唐雷
参加人员：
培训内容：医疗事故防范及处理条例
医疗安全管理是积极预防和正确处理医疗事故，为进一步加强医疗安全管理，依据《医疗事故处理条例》等法律法规，结核我院实际，特制定本预案。

医疗事故的防范制度：
一．各科室对照岗位差错标准，制定出本科室差错事故防范措施，做到有章可循，按章办事，认真规范。
二．各科室定期对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。
三．各科室及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
四．各科室应当设置或明确专（兼）职人员，具体负责监督科室的医务人员的医疗服务工作和执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。
五．各科室应当按照规定要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
六．严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
七．在医疗活动中，科室及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。
八．各科室严格按照《中医医院医疗护理质量考核标准》每月开展一次自查，并记录在案。
九．严格执行各项医疗工作制度及各级各类人员岗位工作职责。
十．开展新业务、新技术、新疗法，要认真执行逐层报告审批制度，即科主任——医务科——分管院长。

医疗事故处理办法：
一．科室工作人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故或者可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告；医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实、将有关情况如实向业务院长报告，并向患者通报、解释。
二．发生或者发现医疗过失行为。各科室及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。
三．发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由科室或只能科室及指定责任人保管。
四．疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的实物由医务科或其制定科室保管。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保管的，医务科负责通知提供该血液的采供机构派员到场。
五．患者在医院内死亡的，尸体应立即移放太平间。
六．各科室对发生医疗事故要做到三个不放过：事故原因不查清楚不放过；事故责任不查清楚不放过；经验教训未吸取，防范措施不落实部放过。
七．在组织调查、处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改，伪造、隐瞒、销毁、丢失，违者视情节轻重给予严肃处理。
八．一旦出现医疗纠纷或医疗事故，科室负责人应及时介入并积极主动地进行调解，力争使纠纷或事故在科内得到妥善解决，避免纠纷或事故进一步扩大。
九．医疗纠纷或事故发生后，科室未妥善处理，致使患方投诉到院方的，为“院级医疗纠纷”。
十．凡发生院级纠纷的科室，自患方来院投诉之始，科室负责人即应到场解答患方质疑，其答复和调解经患方当场同意认可的，视为撤诉。
十一．院级纠纷当场调解无效的，即进入医疗纠纷处理程序。
1．发生纠纷的科室应围绕患方投诉进行详细调查取证，其中包括：
a．与纠纷有关的当事人的个人书面材料；
b．与纠纷有关的证明人的个人书面材料；
c．科室调查材料（包括治疗经过、有关讨论记录、完整的病历资料等）；
d．科室对所发生的纠纷作出讨论意见和初步结论；
e．有关的证物（实物）。
2．院方在科室调查取证的基础上进行核实，并将全名调查核实的材料整理成调查报告，上报医院医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。
3．院医疗事故技术鉴定委员会负责对院级医疗纠纷进行医疗鉴定，并将书面鉴定结论通过医务科转交患方。
十二．院级纠纷经鉴定属医疗事故的，将按有关文件处理，不属医疗事故的院级纠纷，按下列办法处理：
1．凡发生院级纠纷的科室，扣发科室工资奖金100元。
2．视情节轻重对纠纷负责人扣罚50-100元，并酌情给予其它行政处分。
3．纠纷所造成的经济损失，按院《规章制度》有关规定执行。
4．确属科室管理不善导致纠纷的，另扣罚科室有关负责人职务津贴的50-100%。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年7月
地点：心理治疗室
主持人：雍那
主讲人：唐雷
记录人：丁祥洪
参加人员：
培训内容：《输血法》、合理用血
一、 静脉输液
目的：
1. 纠正水和电解失调，维持酸碱平衡。
2. 供给营养；进行药物治疗；稀释和排出毒素。
3. 抢救休克，维持血压；输入脱水剂以达到降低颅内压及利尿消肿的目的。
用物：注射盘内加密闭式或开放工输液器一套，无菌小纱布、无菌头皮针、血管钳、调节器、压脉带、瓶套（密闭式用）、胶布、剪刀、输液架，必要时备夹板和绷带。
操作步骤
1. 密闭式输液
1) 核对药物，检查药瓶、药液。
2) 用启瓶器开铝盖中心部，套上瓶套，常规消毒瓶塞后，插入输液和排气针至针头根部（需加药物时，在瓶签上注明）。
3) 携用物至床旁，向病员解释，协助排尿。
4) 挂输液瓶于架上，固定排气管，排气。
5) 选择静脉，扎压脉带，常规消毒局部皮肤，待干。
6) 接上注射针头，再次排气后行静脉穿刺。
7) 见回血后松开止血带和血管钳，观察点滴情况。固定针头，盖无菌纱布，高滴速。
8) 协助病员卧于舒适位，清理用物，作好记录。
9) 输液毕，夹紧调节器，除去胶布，用无菌干棉签按压穿刺点，迅速拔针。
10) 整理病床单元，清理用物，归还原处。
2. 开放式输液
1) 同密闭式输液1-2项。
2) 除去铝制瓶盖，打开输液器包，将无菌溶液倒入输液瓶内，排尽空气，用血管钳夹紧挂于输液架上，其余同密闭式输液法。
二、 静脉输血
目的：补充血容量；纠正贫血和低蛋白血症；补充抗体和凝血因子，增强免疫力和凝血功能。
用物：除静脉输液用物外，加有滤血装置的输血胶管一套（或有滤血装置的无菌漏斗），等渗盐水、血液。
操作步骤
1. 密闭式输血
1) 取血标本作血型鉴定及交叉配血试验。
2) 取血时认真核对献血者和受血者的姓名、血型和交叉配血试验结果。
3) 携用物至床旁，经两人再次核对无误后，按密闭式输液法先输入少量等渗盐水，将血液以旋转动作轻轻摇匀，用碘酒和酒精消毒贮血瓶塞（或贮血血袋上长塑料管上套的一段橡胶管）。
4) 将等渗盐水瓶塞上的针头拔出，插入输血瓶（或贮血袋的橡胶管）。
5) 待血液输完时，继续滴入少量等渗盐水后拔针。
6) 整理病床单元，清理用物并记录。
2. 开放式输血
1) 同密闭式输血1-2项。
2) 携用物至床旁，经两人再次核对无误后，按开放式输液法先输入少量等渗盐水，再用过滤装置的漏斗将血滤入输液瓶中，盖好瓶盖。
3) 血液将输完时，再倒入少量等渗盐水，待血液部输完后拔针。
4) 整理病床单元，清理用物并记录。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年8月
地点：心理治疗室
主持人：唐雷
主讲人：雍那
记录人：丁祥洪
参加人员：
培训内容：医患沟通制度和技巧
为提高医疗服务质量，构建和谐的医患关系，把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中，进一步保障患者的知情同意权，与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系，维护患者切身利益，增强医护人员的责任意识和法律意识，提高医疗服务质量，确保医疗安全，各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。
一、医患沟通的涵义
医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。
沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。
二、医患沟通的时间
1、门诊接诊沟通
门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。
2、入院时沟通
病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。
接诊（主管）医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。
3、住院期间沟通
医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。
4、出院时沟通
患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。
以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：
（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；
（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；
（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；
（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。
5、出院回访沟通
对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。
三、医患沟通的内容
1、诊疗方案的沟通
(1)、既往史、现病史；(2)体格检查；(3)辅助检查；
(4)初步诊断、确定诊断；(5)诊断依据；(6)鉴别诊断；
(7)拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；(8)初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通
医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。
护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。
3、分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报主管部门及院领导。
对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。
四、医患沟通的方法
1、沟通方法
（1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
（2）交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
（3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。
（4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
（5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。
2、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态，并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
（1）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
（2）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
五、沟通记录及要求
每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果。
六、评价
1、医患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。
2、因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年9月
地点：心理治疗室
主持人：唐雷
主讲人：喻元凤
记录人：丁祥洪
参加人员：
培训内容：《首诊负责制度》
一、 第一接诊的医师或科室为首诊医 师和首诊科室，首诊医师对患者的检査、诊 断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、 首诊医师必须详细询问病史，进行 体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真 记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或 提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在 对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关 科室医师会诊。

三、 首诊医师下班前，应将患者移交接 班医师，把患者的病情及需注意的事项交待 清楚，并认真做好交接班记录。

四、 对急、危、重患者，首诊医师应采 取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业 疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科?室、任何个人不得以任何理由推脱或拒绝。

精神科三基三严培训记录（基本知识）

时间：2017年10月
地点：心理治疗室
主持人：唐雷
主讲人：丁祥洪
记录人：雍那
参加人员：
培训内容：会诊制度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知?相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危?重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况?以及耍求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断