霍乱课件ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,霍 乱,Cholera,福建中医药大学护理学院 李霞,2,屋顶上的轻骑兵,:,霍乱时期的爱情,主演：,朱丽叶,比诺什,奥利维,马丁内兹,皮埃尔,阿迪提,3,概述,霍乱是由,霍乱弧菌,所致的,烈性,传染病。发病急、传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的主要原因。,临床表现轻重不一，大多数病人仅有轻度腹泻，少数重者可有,剧烈吐泻、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭,，甚至,肾功能衰竭,等。,4,(,一,),形态,霍乱弧菌,为,G,-,，短小稍弯曲的杆菌。无芽胞，无荚膜，长,1.53m,，宽,0.30.4m,菌体末端有一根鞭毛，运动活泼,O139,型可见荚膜。,【,病原学,】,5,(,二,),培养,霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养以,37,为最适宜，先在,碱性,(pH8.49.0),肉汤或蛋白胨水中增菌,，分离时采用碱性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较大、扁、无色，似水滴状。,6,(,三,),抗原结构和分类,霍乱弧菌,H,抗原相同，而,O,抗原不同。,霍乱弧菌,O,抗原特异性高，有群或型特异性两种抗原。,7,O1,群霍乱弧菌,包括古典生物型和埃尔托生物型；,不典型,O1,群霍乱弧菌,无致病性，不产生肠毒素；,非,O1,群霍乱弧菌,92,年新发现,O139,血清型霍乱弧菌，可产生肠毒素，列为国际检疫病原。,8,(,四,),抵抗力,霍乱弧菌在外环境中存活力是,很有限的，,但埃尔托比古典型有较强的抵抗力。,在,pH8.2,的江水中，埃尔托型存活,16,天，而古典型只生存,2,天。一般在未经处理的河水、塘水、井水及海水中，埃尔托型可存活,13,周，在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上的弧菌可存活,12,周，在蔬菜、水果上可存活,1,周左右。,O139,对外界的适应能力更强。,9,(,四,),抵抗力,霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感。,干燥,2,小时或加热,5510,分钟弧菌即可死亡，煮沸后立即被杀死。,在常用消毒剂如高锰酸钾、漂白粉,5,10min,即可杀死，直接接触过氧乙酸溶液即刻死亡。,在正常胃酸中霍乱弧菌能生存,4,分钟,10,-,历史,从,1817,至,1923,年百余年里共发生,6,次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭。,1905,年在埃及西奈半岛首次分离到埃尔托生物型霍乱弧菌。自,1961,年起至今，已蔓延到全世界，称为霍乱的第,7,次世界性大流行，至今尚未停熄。,【,流行病学,】,11,12,(,一,),霍乱流行史,1992,年,10,月，印度发生霍乱暴发，并迅速波及孟加拉部分地区。研究证明，这次大流行是由非,0l,群的一个新血清型,0139,霍乱弧菌,所引起的。,这次霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延，,1993,年,46,月间已波及我国。如果流行将造成霍乱的第,8,次世界性大流行。,13,14,(,二,),流行环节,1,传染源,病人,在发病期间，可连续排菌，时间一般为,5-14,日，尤其是中、重型病人，排菌量较大（含菌,10,7,10,9,），污染面广泛，,是重要的传染源。,轻型病人、健康带菌者也是重要传染源。,15,2.,传播途径,16,(,二,),流行环节,3,人群易感性,一般人群均普遍易感，患霍乱后可获一定程度的免疫力，但不持久。,胃酸具有强力的杀弧菌作用。本病,隐性感染发生多,，据报告由埃尔托弧菌所致者，隐性感染占,75,，而显性感染仅占,25,，其中重型约占,2,。,17,(,三,),流行特点,1,地方性与外来性,印度恒河三角洲,是世界,古典型霍乱,的地方性疫源地，是六次世界性古典型霍乱大流行的发源地。,印度尼西亚的苏拉威西岛,是,埃尔托型霍乱,的地方性疫源地。,由于国际交往和旅游的频繁，可使本病从一国传 至另一国，这种外来性的传播，会造成当地暴发流行。,18,（三,),流行特点,2,季节性与周期性 热带地区全年均可发病。我国仍以夏秋季为流行季节，高峰期在,78,月间。无明显周期性流行。沿海地区发病较多,3.O139,流行特征：,疫情来势凶猛，传播快，散发为主。经水和食物传播，人群普遍易感，与,O1,群无交叉免疫。,19,【,发病机制与病理解剖,】,20,(,一,),发病机制,霍乱弧菌未被胃酸杀灭时，则可进入小肠并保持其活力。在小肠的碱性环境中，粘附于肠粘膜表面，迅速大量繁殖。,21,22,霍乱弧菌定居小肠,霍乱弧菌通过定居因子粘附于小肠粘膜上并定居，其中以脂多糖、毒素协同调节菌毛,A(TCPA),为主。,粘附于,小肠上段粘膜上皮细胞的,刷状缘上,，不侵入肠粘膜下层，在小肠碱性环境中大量繁殖，,并产生霍乱毒素,。,23,24,霍乱肠毒素,(enterotoxin),三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（,CT),。,CT,是一种极强活性的蛋白质毒素，,是致病的主要因素,。,CT,分子量为,8.4kDa,，不耐热，,56,度,30,分钟即破坏，有抗原性。,霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素及内毒素。,25,(,一,),发病机制,当细胞内,cAMP,浓度升高时，即发挥了第二信使作用，刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐功能增强，同时抑制绒毛细胞对钠的正常吸收，以致出现大量水分与电解质聚积在肠腔，形成本病特征性的,剧烈水样腹泻。,霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成,米泔水样大便,。,26,27,(,二,),病理生理,霍乱剧烈的呕吐和腹泻，易发生水与电解质的紊乱。,28,(,三,),病理解剖,死亡病人的主要病理变化为,严重脱水,现象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽。心、肝、脾等脏器体积缩小，肾脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死。死于尿毒症者更为明显。,29,临床表现,：概述,古典型、,O139,以重型较多，埃尔托型较轻。潜伏期一般为,l,一,3,日，短者,36,小时，长者可达,7,日。典型病人多为突然发病，少数病人在发病前,12,日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。,30,(,一,),典型病程：,1,泻吐期,剧烈,腹泻,和,呕吐,为本期特点，可持续数小时至,l,一,2,日，多数表现为,:,先泻后吐,水样大便,持续外流,便后轻松，多无腹痛,里急后重,31,(,一,),典型病程：,2,脱水虚脱期,由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现：,脱水：,口渴眼陷，声音嘶哑,腹呈舟状，皮肤湿冷,弹性消失，指纹皱瘪,32,33,34,35,周围循环衰竭：,表情淡漠，烦躁不安,血压下降，尿量减少,肌肉痉挛：腓肠肌及腹直肌痛性痉挛,低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等表现及心电图改变。,酸中毒：碳酸盐大量丢失，产生代酸,此期一般为数小时至,23,日。,36,(,一,),典型病程：,3,反应期及恢复期,大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约,1,3,病人出现发热性反应，以儿童多见。发热持续,13,日可自行消退。,37,（二）分型,轻型,中型,重型,暴发型（干性霍乱）,38,暴发型（干性霍乱）,Cholera sicca,以休克为首发症状，吐泻不著，病情急骤，发展迅猛，多死于循环衰竭。,39,(,一,),血液检查,血液浓缩,，使红细胞压积和血浆比重升高。,RBC,可达,6.0l0,9,/L,，,WBC,也可增至,10,一,30l0,9,/L,，分类中可见中性粒细胞及大单核细胞增多。血清,钾、钠,在疾病初期多数在正常范围，经输液后普遍降低，尿素氮增加。,【,实验室检查,】,40,(,二,),尿液检查,少数可见红、白细胞、蛋白及管型。,【,实验室检查,】,41,(,三,),粪便检查,1,常规检查,米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味，镜检无脓细胞，可见粘液，和少数红、白细胞。,【,实验室检查,】,42,2,细菌学检查,(1),粪便直接检查,：,涂片染色，能见到排列呈,鱼群状,的革兰阴性弧菌。,悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快速运动的细菌。,制动试验，能被特异性抗血清所抑制。,应用荧光抗体检测粪便中弧菌。,43,【,实验室检查,】,44,(,三,),粪便检查,(2),粪便培养：将粪便标本直接接种于,碱性蛋白胨水,增菌后，于,碱性琼脂培养基,上作分离培养。,根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典或埃尔托生物型，或,O139,型。也可应用,DNA,探针作菌落杂交鉴定产毒素,Ol,群霍乱弧菌。,【,实验室检查,】,45,(,四,),血清学检查,霍乱弧菌感染后可产生抗菌抗体和看肠毒素抗体，血清学检查有追溯性诊断意义。,【,实验室检查,】,46,（一）诊断标准：,下列,3,项中有,1,项阳性者，即可确诊：,1.,凡有,泻吐,症状，粪便培养,阳性,者。,2.,流行区内，凡,有典型临床表现,，而粪便培养,阴性,，而无其他原因可解释者。经血清,抗体测定呈,4,倍以上,增长，可确定诊断。,3.,在流行病学调查中，粪便培养,阳性,，此人在粪检时可无不适，但,检前,5,天或检后,5,天内有腹泻症状者及接触史,，可诊断为轻型霍乱。,47,（二）疑似诊断,下列,2,项中有,1,项阳性者，即可为疑似诊断：,1.,有典型症状，但病原学检查未确定者。,2.,流行期间，有明显,接触史,，且有,泻吐,症状，而,无其他原因可查,者。,凡,疑似病例,应填疑似报告、隔离、消毒。并每日作粪培养，如三次阴性，可否定诊断并作更正报告。,48,【,治疗,】,治疗原则：,严格隔离,及时补液,抗菌为辅,49,（一）严格隔离,病人按甲类、肠道传染病隔离，确诊与疑似应分开隔离。,患者应于症状消失,6d,后，隔日粪培养,1,次，连续,3,次阴性时，解除隔离。,慢性带菌者，大便培养连续,7,日阴性，胆汁培养每周,1,次，连续,2,次阴性，可解除隔离出院。,50,静脉补液,口服补液,(,二,),及时补液,M,51,52,适用于：重度脱水，不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水者,原则上应,早期、快速、足量,先盐后糖，先快后慢，,纠酸补钙，见尿补钾。,1,静脉补液,53,（,1,）,制剂,含糖的,541,溶液,2,：,1,溶液（,NS:1.4%NaHCO,3,),3,：,2,：,1,溶液,(5%GS:NS:1.4%NaHCO,3,),54,(2),液体疗法的使用,（,轻型）,24,小时补液总量,3000,4000ml,以含糖的,54l,溶液或,5,GNS,加,kcl 2,3,克，,NaHCO,3,6,8,克，以,3,5ml,分静脉滴入，若无脱水则可予口服补液。,55,(2),液体疗法的使用,（,中型）,24,小时补液总量,4000,8000ml,开始,2,小时内快速滴注含糖的,54l,溶液或,2,：,1,液,2000,3000ml,，血压、脉搏恢复后酌情减速，并续用,54l,溶液。,原则上于入院,8,12h,内补进入院前后累积丢失量和每天生理需要量,(,约,2000ml),。,56,第,2,天补液按泻吐、尿量情况而定，一般液体总量为,3000,5000ml,。,57,(2),液体疗法的使用,（,重型）,24,小时内输液总量,8000,12000ml,。,设立,二条静脉通路,，先,静脉推注,或快速滴注,5,NaHCO,3,，接着快速静脉补给,0,9,Nacl,或,5,糖盐水,l000,1500ml,，在,30,分钟内输完，以,尽快恢复血压,（,5,10,分钟血压测出或回升，半小时内血压稳定在,12kpa,以上）。,58,接着即补给含糖的,541,溶液或,3,：,2,：,1,溶液，以,20,30ml/,分的速度通过二条静脉快速滴注,2500,3500ml,，直至桡动脉搏动强而有力时再减速,(2),液体疗法的使用,（,重型）,59,(2),液体疗法的使用,（,重型）,补足人院前后累计损失量，脱水愈重输入速度愈快。,补液量不足或时间拖延过久易于发生,急性肾衰,等合并症，但输液过快则易发生,肺水肿,，亦需注意，第,2,天的补液根据泻吐情况及尿量以及生化、检查结果而定，一般总量,4000,6000ml,。,60,(2),液体疗法的使用,补钾：腹泻未止应补钾，严重脱水、休克、少尿者也应尽早考虑补钾。儿童低钾按,100300mg/,（,kg.d,）氯化钾计算分次补入，静脉滴注时浓度应小于,0.15%-0.3%,。,酸中毒严重时加用碳酸氢钠。,61,2,口服补液,霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力并无改变，而葡萄糖的吸收能增进水、钠的吸收。,适应对象是轻度脱水患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的中、重症脱水患者。,最初,6h,，成人,750m1,h,，年幼儿每小时,1525ml/kg,，以后每,6,小时的服入量为前,6,小时泻吐量的,1,5,倍。,62,2,口服补液,63,(,三,),抗菌药物治疗,抗菌药物只能作为辅助治疗，能减少腹泻量和缩短排菌期。药物疗程均为,35d,。,环丙沙星,，成人,0.25,一,0.5g,，每日,2,次。,诺氟沙星,，成人,O.2g,，每日,3,次,多西环素,，成人,200mg,，每日,2,次，小儿,6mg/Kg,，分,2,次口服。,四环素,，成人,0.5g,，每日,4,次。,氯霉素,，成人,250mg,，每日,4,次，小儿每日,50mg,，分,4,次口服。,除此外,0139,霍乱弧菌血清型对,四环素,较敏感，宜首先采用。,64,(,四,),并发症治疗,1.,纠正酸中毒,在输注,541,溶液基础上仍不能纠正，应根据二氧化碳结合力情况，应用碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。,2.,纠正休克,经大量及时补液后血容量基本恢复，但血压仍低者，可应用肾上腺皮质激素如地塞米松或氢化可的松静脉滴注，并可加用血管活性药物如阿拉明和多巴胺。,3,.,急性肺水肿及心力衰竭,除暂停输液外，可采用镇静剂,(,如度冷丁,),、利尿剂,(,如速尿,),及强心剂,(,如毒毛旋花子甙,K,或西地兰,),等。,65,(,四,),并发症治疗,4.,抗肾功能衰竭 应严格控制补液量，以量出为入、宁少勿多为原则，酌用,50,高渗葡萄糖，速尿，以及利尿合剂等。必要时应进行透析疗法。,5.,纠正低血钾 在输液过程中发现低血押，应迅速补充含钾溶液，每日按排出量适当补充钾盐，可口服氯化钾或静脉内滴注氯化钾，必要时可参考血清钾及心电图决定剂量,66,（五）抗肠毒素治疗,霍乱的发病机制主要是毒素作用，故提出阻断肠毒素引起小肠分泌的药物治疗。,(1),氯丙嗪 目前认为能抑制上皮细胞腺苷环化酶,(AC),的活性，临床应用可减轻腹泻，剂量,12mg,kg,，可口服或肌注。,(2),黄连素 能抗菌及抑制霍乱肠毒素的毒性作用，剂量每日,50mg,kg,，分,3,次服，连服,3d,。,67,(,一,),控制传染源,发现病人及带菌者，按规定进行隔离治疗，直至症状消失，连续大便培养,(,隔日,1,次,)3,次阴性,。,对,接触者严密检疫,5,日,，同时进行医学观察与,2,次粪检。,对与霍乱病人,接触者宜进行服药预防,，可应用多西环素,(,第,1,日,200mg,，第,2,日,100mg),或诺氟沙星,(200mg,，,1,日,3,次，连服,2,日,),。,【,预防,】,68,(,二,),切断传播途径,加强饮水消毒和食品卫生管理。,严格消毒病人或带菌者的粪便及排泄物,杀蛆灭蝇,【,预防,】,69,(,三,),提高人群免疫力,1.B,亚单位,全菌体苗,(BSWC),该菌苗保护率为,65%85%,左右，对古典生物型的预防作用优于埃尔托型。,2.,口服减毒霍乱菌苗,(CVDl03HgR),口服,510,8,个这种变异株的健康志愿者可获得,100%,的保护。一般认为保护作用至少可持续,6,个月。,【,预防,】,