抗结核药物的应用及不良反应处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗结核药物的应用及不良反应处理,山东省胸科医院 李淑艳,抗结核药的分类,第一线抗结核药：,-,药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺。,-,特点：疗效好，毒性低,-,应用：能有效治疗大部分结核病人。,第二线抗结核药：,-,药物：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、卷曲霉素、利福定等。,-,特点：或疗效较差、或毒性较大,-,应用：用于对一线抗结核药产生抗药性或不能耐受的患者。,五组药物的分类,1,、口服一线抗结核药物：,H,、,R,（,RFP,、,RFT,、利福布丁）、,Z,、,E,、,2,、注射剂：,S KM CM AM,3,、氟奎诺酮类：,Cfx Ofx lfx Mfx GFX,4,、口服二线抗结核药物,PAS CS Eto Pto,5,、疗效不确切的药物：氨苄青霉素,/,克拉维酸，绿苯吩嗪。,异烟肼（,INH,，,isoniazid,又称雷米封,rimifon,）,特点：高效、低毒、方便、价廉,化学,-,肼类衍生物,-,结构类似于吡哆醇,体内过程,-,口服、注射均易吸收；,-,组织穿透力强，分布广；,-,肝脏乙酰化代谢失效：快代谢型,/,慢代谢型。,异烟肼（,INH,，,isoniazid,）,抗菌作用,异烟肼只对结核杆菌有效，对其他细菌无效。,抗菌机制：,抑制分枝菌酸,(myco1ic acid),的合成，分枝菌酸是结核杆菌细胞壁所特有的重要成分，其减少会使细菌丧失耐酸性、疏水性和增殖力而死亡。,抗药性 单用易产生抗药性,异烟肼抗结核作用特点,对结核菌有高度选择性，抗菌力强。,对生长繁殖期细菌有杀灭作用，对静止期有抑菌作用,穿透力强，易渗入细胞内，对细胞内、外的结核菌均有效，并可渗入干酪化组织及空洞中，也可渗入关节腔，胸水、腹水以及脑脊液中，对结脑、结胸有效。,单用时结核杆菌易产生耐药性（单用,3,个月后约,60%,痰菌对其耐药），但与其他抗结核药无交叉耐药性，如与其他抗结核药联用，则能延缓耐药性的发生。,临床应用,各种类型结核，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用。,不良反应,-,神经系统反应：外周神经炎及,CNS,兴奋，精神失常或惊厥等，与,Vit B,6,缺乏有关。,-,肝损害：老人及慢代谢型者、嗜酒者多见。,-,其他：变态反应、胃肠反应。,利福平,(rifampicin),又名,(rifampin),，简称,RFP,体内过程：,口服吸收快而完全。,分布广，脑脊液可达有效浓度。,穿透力强，能进入细胞，结核空洞,在肝代谢，可诱导肝药酶，从胆汁排泄肠肝循环。,抗菌机制：,特异性地抑制细菌依赖于,DNA,的,RNA,多聚酶，阻碍,RNA,合成,抗菌谱,:,对结核杆菌、麻风杆菌可发挥杀菌作用。抗结核作用与异烟肼相近，而较链霉素强。,G+,球菌特别是金葡菌（耐药性金葡菌）抗菌强,G,-,球菌：脑膜炎双球菌,G-,菌：大肠、变形、流感、绿脓杆菌有效,高浓度对某些病毒和沙眼衣原体也有抑制作用。,临床应用,主要与其他抗结核药合用，治疗各种结核病,偶尔用于对耐药性金葡菌及其他敏感细菌所致的感染。,用于治疗麻风病。,不良反应,胃肠道刺激症状；,少数病人可见肝脏损害而出现黄疸、转氨酶升高。有肝病或与异烟册合用时较易发生。,过敏反应,如皮疹、药热、血小板和白细胞减少等多见于大剂量间歇疗法，出现过敏反应时应停药。,神经系统症状,个别人出现乏力、头痛、头晕、嗜睡、共济失调、视力模糊,.,同类药：利福定、利福喷汀,不良反应,胃肠道刺激症状；,少数病人可见肝脏损害而出现黄疸、转氨酶升高。有肝病或与异烟册合用时较易发生。,过敏反应,如皮疹、药热、血小板和白细胞减少等多见于大剂量间歇疗法，出现过敏反应时应停药。,神经系统症状,个别人出现乏力、头痛、头晕、嗜睡、共济失调、视力模糊,.,同类药：利福定、利福喷汀,乙胺丁醇（,ethambutol,）,特点：毒性小，耐药性产生慢,抗菌作用：,对繁殖期的结核杆菌作用较强，可杀菌。对链霉素、,INH,耐药的结核杆菌仍有效。细胞内,/,外均有抗菌作用。,应用：,与利福平或,INH,等合用，单用也产生耐药性。,不良反应：,最严重的毒性反应球后视神经炎,吡嗪酰胺（,pyrazinamide,）,在中性环境无活性,在微酸性,(pH,值,5.0),环境可杀灭结核分枝杆菌。,口服迅速吸收，分布于各组织与体液，经肝代谢、尿排泄。,结核分枝杆菌对吡嗪酰胺易产生耐药性，但与其他抗结核药无交叉耐药。,常见,肝毒性,与痛风性关节痛等不良反应，用低剂量、短程疗法，不良反应明显减少。,链霉素（,streptomycin,）,特点：,1,、是广谱抗生素，对吞噬细胞外结核分枝杆菌作用最强。,2,、作用机制：阻碍结核分枝杆菌蛋白质合成的多个环节而致细菌死亡,3,、可渗入胸 腹膜腔、心包腔等体液中，脑膜炎时脑脊液中可达到有效浓度,4,、易透过胎盘进入胎儿循环，胎血浓度为母血浓度的,50%,，经肾脏排出体外。,使用原则：,1,、治疗各系统的各类结核病,2,、适用于对该药尚敏感的耐药病例的治疗,3,、禁用于婴幼儿及对该药有过敏史者。,4,、氨基糖苷类药物用药顺序为,S-KN-AMK-CPM,对氨水杨酸（,PAS,）,特点：,仅有弱抑菌作用，单用价值不大；,不易产生耐药性；,与链霉素、,INH,等合用，增强疗效，延缓抗药性产生；,吸收快，分布广，但不易透过血脑屏障,毒性小，但不良反应发生率高，包括胃肠反应；肾损害；过敏；甲状腺肿大。,使用原则：,1,、必须与其他抗结核药物配伍应用，与杀菌药联合延缓其耐药性的发生。,2,、适用于复治、耐药结核病,3,、肝、肾功能减退者慎用,卷曲霉素（,Capreomycin,，,CPM,）,特点：,1,、对结核杆菌具有杀菌作用。,2,、肌注后迅速分布到全身组织和体液中。,3,、不能透过血脑屏障,作用,:1,、适用于复治、耐药结核病,2,、用于对,S,、,KN,、,AKN,已耐药患者,3,、禁止应用于听力障碍或肾功障碍，重症肌无力，帕金森氏症的患者。,4,、有电解质紊乱的患者，需在电解质获得纠正后适用。,氟奎诺酮类药,特点,:,对结核分枝杆菌具有不同的杀菌活性。,作用机制：,主要通过 作用于结核杆菌脱氧核糖核酸（,DNA,）旋转酶（拓扑异构酶,2,），阻止,DNA,的复制、转录而杀菌。,临床应用：,1,、适用于各类型复治，耐药结核病的治疗,2,、需于其他抗结核药物联合应用，并可产生相加效应,3,、,18,岁以下青少年不适宜应用本品,4,、适宜非结核分枝杆菌病的治疗,5,、有精神病史者、癫痫病史者禁用该药,克拉霉素（,Clarthromycin,CLM,）,特点：,1,、对结核分枝杆菌有抑菌作用,2,、生物利用度高于红霉素,3,、其组织浓度高，分布广，巨噬细胞内可达有效浓度,4,、不能透过血脑屏障、经肾脏或肠道排出。,应用原则：,1,、必须与其他抗结核药物联合应用，尤其是杀菌药联用,2,、在耐药、耐多药结核病治疗中，其他药物难以组成方案时可选择应用本品。,3,、禁止与特非那定合用，以避免引起心律紊乱,对氨基水杨酸异烟肼片,特点：,具有抗结核分枝杆菌的活性，该药所含的对氨基水杨酸有阻止异烟肼乙酰化作用，故加强异烟肼的抗结核作用，有效血浓度可维持,12,小时以上，毒性作用较单用异烟肼低。,使用原则：,1,、治疗各种类型肺结核和肺外结核病,2,、主要用于复治、耐药病例治疗,3,、用于不能耐受异烟肼治疗的病例,用法用量：,1,、口服每日用量：,3,4,片，,3,次,/,日,2,、需联合杀菌药组成治疗方案。,固定剂量复合剂,固定剂量复合制剂（简称,FDC,）为多种抗结核药品，按照一定的剂量配方制成的一种复合制剂，其剂型可为片剂或胶囊。,我国目前批准生产了,FDC,不同抗结核药品剂量的二联方,HR,、三联方,HRZ,和四联方,HREZ,等,正处于研究阶段有希望的抗结核药物,1,、硝基咪唑的衍生物,PA-824,2,、,OPC-67683,3,、,R207910,（又称,TMC207,）,正确的服药方式,利福平必需空腹服用,1,、食物影响,RFP,吸收的速率,2,、利福平的吸收速率与药物晶型，溶解度，脱乙酰化程度有关,3,、空腹状态利于,RFP,最大限度的吸收,4,、用牛奶,/,麦乳精冲服,RFP,者，服药,1,2,小时血药浓度近乎零，高峰血浓度推迟，而维持时间并不延长。,异烟肼适宜空腹服用,1,、为提高血药浓度以一日量一次顿服为佳,2,、避免与制酸药同时服用,3,、异烟肼在胃中停留的时间不宜过长，胃排空的速度越快，越有利于异烟肼的吸收,PZA,适宜空腹，,EBM,不受影响,PZA,；空腹利于,PZA,发挥抗菌作用，与其他抗结核药物联合应用时也有利于协同作用的发挥。,EMB,；口服后,75,80%,经胃肠道吸收，但进食对吸收和血药浓度影响较小,抗结核药物的应用,1,、初治结核病的治疗,2,、复治结核病的治疗,3,、耐药、耐多药和严重耐多药结核病 的治疗,初治结核病的治疗,（一）早期发现、及时确立诊断,（二）给予充分的化疗，并确保化疗的成功,1,、制定正确、合理的化疗方案,目的,：,1,、杀灭早期活跃繁殖的结核分枝杆菌，以便尽快降低传染性；,2,、清楚遗留下来的缓慢生长的静止期结核分枝杆菌，以减少复发；,3,、预防耐药菌的出现,2,、标准短化方案制定的理论基础,标准短化方案制定的理论基础,化疗主要根据结核病灶中的四种生物学机理,A,、菌群为代谢旺盛，快速繁殖的菌群，多存在于空洞壁或干酪病灶内，此菌群常造成病灶迅速进展，但对多数抗结核药物敏感，其中,INH,、,RFP,作用最强。,B,、菌群为存在于巨噬细胞内酸性环境中生长缓慢的菌群。,PZA,最敏感，,INH,、,RFP,略敏感,C,、菌群为大部分时间处于休眠状态，仅有短暂突发性旺盛生长的菌群。,RFP,作用最佳。,D,、菌群为完全休眠菌，无治病力和传染性，对任何药物不敏感，此菌群须依靠机体免疫力的增加而被清除或自然死亡。,持留菌休眠菌,（三）化疗方针,早期、联合、适量、规律、全程,（四）执行,DOTS,策略是确保化疗成功的关键,（五）标准治疗方案,1,、初治菌阳或重症菌阴肺结核,（,1,）,2HRZS(E)/4HR,（,2,）,2HRZS(E)/4HRE,(3)2HRZS(E)/4H,3,R,3,（,4,）,2H,3,R,3,Z,3,S,3,(E,3,)/4H,3,R,3,2,、初治菌阴肺结核,（,1,）,2HRZ/4HR,（,2,）,2HRZ/4H3R3,（,3,）,2H3R3Z3/4H3R3,二、复治结核病的治疗,建议方案：,2HREZS/6HRE(,耐,H,或,R,以,V,或,Pto,替代,),三、耐药、耐多药和严重耐多药结核病的治疗,（一）、治疗耐多药的药物选择,1,、在新方案中优先选择的药物,丙硫异烟胺 环丝氨酸 氟奎诺酮类的药物,丁胺卡那霉素 卷曲霉素 对氨基水杨酸钠,2,、可以选择的药物,吡嗪酰胺 乙胺丁醇,3,、治疗耐多药结核病可能有效的药物,克拉维酸 氯苯吩嗪,羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂（安美汀，安灭菌阿莫西林,+,克拉维酸，特美汀替卡西林,+,克拉维酸）,建议方案：,1,、,6PtoAK,（,CPM,）,ZV(0)CS(P,E)/18PtoVZCS(P,E),2,、,6Pto,（,Z)AK(CPM)V(0)CS(P)E/,18 6Pto,（,Z)V(0)CS(P)E,3,、,6PaPto,（,Z)AK(CPM)V(0)E/,18 6PaPto,（,Z,）,V(0)E,耐多药结核病的其他疗法,1,、化疗加免疫治疗,2,、化疗加手术或加介入治疗,抗结核药物的不良反应及处理,药物不良反应的类型,按不良反应发生的速度分：急性，慢性药物不良反应,按病理学分类炎症性、增生性，萎缩性，充血水肿型、变性浸润型等,按轻中重程度分类 轻、中、重,按药理学分类,A,型不良反应、,B,型不良反应。,以发病机制为基础的新分类,A,、,B,、,C,、,D,、,E,、,F,、,G,、,H,类反应,A,类反应：由于药物本身或代谢产物引起的不良反应，是药物固有作用增强的结果。不良反应与用药剂量相关，停药或减少剂量时可部分或完全改善，是不良反应中最常见的类型,B,类反应,:,是因药物促进某些微生物生长而造成的不良反应。例：广谱抗生素引起霉菌生长,药物不良反应的类型,THANK YOU,SUCCESS,2025/4/2 周三,42,可编辑,C,类反应：用药后引起的化学反应，如：因药物或赋性剂的刺激而致的注射部位疼痛、酸碱灼烧、接触性皮炎，药物引起的胃粘膜损伤,D,类反应：为给药反应，不同给药方式其不良反应不同，如改变给药方式不良反应即可停止。例：丁胺卡那霉素肌肉注射会引起局部疼痛，改用静脉滴注此反应消失,药物不良反应的类型,E,类反应：为撤药反应（如杜冷丁、咖啡因），即生理依赖的表现，一般发生在停止给药或剂量减小后，加大剂量后可使症状得到改善,F,类反应：为家族性，发生在由遗传因子决定的敏感个体,G,类反应：基因毒性反应，药物引起基因损伤，如致癌作用,H,类反应：即超敏反应，与用药剂量无关，减少剂量不能改变症状，必须停药,药物不良反应的类型,型变态反应（速发型）,型变态反应（细胞毒性）,型变态反应（免疫复合物型）,型变态反应（迟发型）,药物中毒,药物不良反应的发生机理,不良反应的临床表现,全身反应,消化系统,肾功不全,血液系统,骨骼、肌肉系统,神经、精神系统,其他,临床表现,不良反应的临床表现,全身反应,服药后，极少数患者在瞬间出现不良反应，如喉头水肿，过敏性休克，多数在服药后,30,分钟,1,周出现，如瘙痒、皮疹、进而发展成剥脱性皮炎，同时伴有高热、转氨酶升高、黄疸、腹泻、血尿、少尿等。,不良反应的临床表现,消化系统,恶心、呕吐、纳差,肝损害 转氨酶升高、黄疸,排便次数增加,不良反应的临床表现,肾功不全,氨基糖苷类、其次利福平、乙胺丁醇引起的间质性肾炎,血液系统,以骨髓抑制为多见，多表现为白细胞、血小板降低，患者疲乏无力，头晕，偶有急性溶血性贫血。（利福平、异烟肼、,PAS,、喹诺酮类）,0,骨骼、肌肉系统,主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛，甚至断裂。（喹诺酮类）还可影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用,神经、精神系统,异烟肼、喹诺酮类，丙硫异烟胺可引起各种各样的神经、精神系统表现，如兴奋、失眠、嗜睡、抑郁、躁狂，一周者可致精神分裂症。,其他,异烟肼可引起男性乳房发育。吡嗪酰胺可引起痛风样症状。,不良反应的临床表现,造血系统,药物性肝炎,药物性肾病,不良反应的归类和分析,神经系统,其他,造血系统损害造血,造血系统指标异常原因,与结核分支杆菌感染有关，即与结核病本身有关，结核分支杆菌和毒素抑制骨髓造血而引起血细胞减少,患者本身患有血液病,接触放射性物质,患有其他疾病：结缔组织病，系统性红斑狼疮,用药后发生变态反应,造血系统损害,造血系统损害的表现,溶血性贫血（对氨基水杨酸钠、利福平）,粒细胞减少 （异烟肼、对氨基水杨酸钠）,血小板减少（链霉素、异烟肼、利福平、对氨基水杨酸钠）,药物性肝炎,药物性肝损害,药物超敏反应所引致的肝损害可分为（,1,）药物引起全身超敏反应而造成肝损害 （,2,）药物本身对肝脏损害，伴有全身超敏反应加重肝损害,药物中毒：药物在体内需经生物转化将其转化为活性较低的代谢产物排出体外，同时转化的过程也产生部分有毒物质损害肝脏,药物性肝炎,药物性肝损害,肝脏的健康状态：用药前肝脏有病理损害者，抗结核治疗后更易发生肝损害,引起肝损害的药物 （,H,、,R,、,Z,、,PAS,、,FQ,、）,药物性肾病：,药物中毒；,药物变态反应；,原有肾脏疾病者极易发生中毒性反应,神经系统,：听神经损害，中毒性神经衰弱综合征。,其 他,：药物性肺炎，肺间质纤维化，心肌炎，,骨骼和,内分泌变化少见。,不良反应归类,警觉不良反应的高发病人,病人的一般情况：低体重（小于,50kg,），高龄（大于,60,岁）或儿童、弱体质等。,病人有相关病史：肝病、肾病、药物过敏史、眼病、精神病史等。,特殊疾病家族史,对治疗期患者密切进行医学观察。,抗结核药物各种不良反应的处理,处理原则,立即停用所有正在服用的药物,不论出现何种不良反应，都应及时复查肝、肾功能、血、尿常规，以便及时发现不良反应波及到其他系统,抗过敏治疗,补液、促进排泄、解毒,对症治疗,抗过敏治疗,（,1,）选用激素治疗,原则：早期、足量、短程,足量：首剂以甲强龙,40,160mg,，或地塞米松,5,10mg,静点或静冲。,短程：冲击量应用,1,3,天，病情好转后逐渐减量，持续应用,1,2,周，不超过,3,周。,抗结核药物各种不良反应的处理,抗过敏治疗,（,2,）抗组胺药和过敏介质阻释剂：,、过敏介质阻释剂：色甘酸钠 干粉吸入,20mg/,次,3,4,次,/,日，酮替芬,1mg 2,次,/,日,、抗阻胺药：异丙嗪，苯海拉明，扑尔敏等,抗结核药物各种不良反应的处理,药物性肝损害的处理,轻微反应者、可遵医嘱对症治疗并于严密观察下继续用药或暂时停药,严重反应者、立即停用抗结核药物，视病情轻重积极给予相应处理或抢救、直至不良反应消失,对任何表现形式的药物过敏反应，及导致各种脏器中毒损害时，停用相应药物并更改方案,去除病因，停止一切可导致肝损害的药物,加速肝细胞的解毒,（,1,）还原型谷胱甘肽：,1.2g,加入,5%,葡萄糖,250ml,（或生理盐水）静脉滴注，每日一次,（,2,）葡醛内酯：,3,5,支（每支,133mg,）加入,5%,葡萄糖,250ml,（或生理盐水）静脉滴注，每日一次。,（,3,）强力宁：,80,160mg,加入,5%,葡萄糖,250ml,）静脉滴注，每日一次,药物性肝损害的处理,促进肝细胞恢复和再生,促肝细胞生长肽：,80,120mg,加入葡萄糖中静脉滴注，每日一次,胰高血糖素胰岛素：胰高血糖素,0.2,0.8mg,，胰岛素：,2,8U,（比例,1,：,10,）加入,10%,葡萄糖,200ml,中静脉滴注，每日,1,2,次，连续,10,14,天,交替静脉滴注血浆白蛋白和血浆：有助于肝细胞再生，输入血浆提高胶体渗透压减少渗液，增加补体，增加抵抗力,4,、水飞蓟宾葡甲胺,100mg TID,药物性肝损害的处理,促进黄疸消退：,早期短程应用肾上腺皮质激素（,20,30mg/,日），因栀黄口服液（,10ml,、,3/,日），丹参,对症处理：,卧床休息，给予高蛋白、高糖、低脂肪饮食、补足热量、液量和必要电解质，维生素,B,C.,其他处理：,对肝功能衰竭，肾功能衰竭，甘性脑病者予以相应处理,药物性肝损害的处理,常用保肝药品作用机理及注意事项,保肝药,作用机理,不良反应与注意事项,磷酸胆碱,保护肝细胞膜，加速肝细胞再生，分解组胺，解毒。,少数患者用后有轻度恶心、皮疹等不良反应。,益肝灵,保护及稳定肝细胞膜，促进肝细胞恢复，改善肝功能。,偶有头晕、上腹不适等反应，一般不影响治疗。,葡醛内酯（肝泰乐）,解毒（但作用较弱）。,偶有颜面潮红。胃肠不适等反应，一般减量或停药后可消失。,甘草酸,保护肝细胞生物膜的结构和功能。,对本品过敏者禁用，严重低钾高钠血症禁用，高血压，心衰，肾衰患者禁用。,复方甘草酸苷（美能）,保护肝细胞生物膜，抗炎，有类固醇样作用。,可引起浮肿、低血钾、血压升高。禁忌症：对本品过敏者禁用，醛固酮症、低钾血症、肌病患者禁用。,联苯双酯,保护肝细胞生物膜的结构和功能，降酶。,个别病例可出现口干、轻微恶心，偶有皮疹发生。少数患者用药过程中,ALT,可回升，加大剂量可使之降低。立即停药后,ALT,反跳，应逐渐减量停药，但对黄疸无效。,双环醇,片,（,白赛诺）,保护肝细胞生物膜的结构和功能，抑制肝纤维化，降酶。,有肝功能失代偿如胆红素明显升高，低蛋白血症、肝硬化腹水、食管静脉曲张出血、肝性脑病及肝肾综合征慎用。,肌苷,参与人体能量代谢与蛋白质的合成。,静脉注射偶有恶心、颜面潮红，不能与乳清酸、氯霉素、双嘧达莫、硫喷妥钠等注射液配伍。,硫普罗,宁,（,凯西来）,降低,AST,、,ALT,促进肝糖原合成。,1.,过敏反应：可有皮疹、皮肤瘙痒、面色潮红等。,2.,消化系统：可有食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻等，罕见味觉异常。不得与具有氧化作用的药物合并使用。,前列腺素,促进肝细胞再生，用于肝衰竭。,氺飞蓟宾,保护及稳定肝细胞膜，促进肝细胞恢复，改善肝功能。,偶见头晕、上腹不适等反应，一般不影响治疗。,核糖核酸,促进肝细胞蛋白质合成，改善氨基酸代谢，促使病变肝细胞恢复正常，降低,ALT,。还可激活,B,、,T,淋巴细胞产生大量淋巴因子和杀伤细胞，增强机体免疫力。多用于慢性肝炎及肝硬化。,可有头痛，恶心，发热，皮疹等不良反应。过敏体质者慎用。,还原型谷胱甘肽,促进糖、脂肪及蛋白质代谢加速自由基的排泄，保护肝脏的合成、解毒、灭活激素等功能，并促进胆酸代谢。,很少有不良反应。罕见突发性皮疹。本品不得与维生素、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺制剂、磺胺药及四环素等混合使用。,茵栀黄口服液,有退黄疸和降低谷丙转胺酶作用。,尚不明确。,严重者需停用抗结核药物,根据损害情况和程度分别应用,升白细胞（,VitB410,20mg 3/,日，鲨肝醇,50100mg 3/,日，利血生,2040mg 3/,日，辅酶,A50,100U,肌肉注射,1/,日，肌苷,200mg12,次,/,日,714,天为一疗程）；升血小板或纠正贫血药物。输新鲜成分血或全血,造血系统损害的处理,祛除过敏原，停用所有药物,抗过敏治疗,根据反应程度和表现的形式采用相应处理措施,不等量肾上腺皮质激素，抢救休克，喉头水肿：补液，肝肾功能衰竭时予以相应处理,过敏反应的处理,肾功能衰竭：根据情况和严重程度，注意液量平衡，量出为入,:,适当利尿，急性肾衰时在有条件地区选择透析治疗以尽快排出引起肾损害代谢产物，依情况补充必要氨基酸，蛋白质。,中枢神经系统反应：需停药，根据情况加用镇静药或抗抑郁药。发生癫痫按该病处理。,肌腱、关节损害，痛风样关节炎：氟奎诺酮引起者，停药后即可恢复。吡嗪酰胺引起者停药并于以别嘌醇（,0,、,1 3,次,/,日）或丙磺舒治疗。,过敏反应的处理,末梢神经炎：补充大量维生素,B,听神经损害：停药，早期可用,20%,甘露醇，高糖静脉滴注减轻炎症水肿，血管扩张剂改善内耳循环（菸酸,0.1 3,次,/,日）激素减轻水肿，多种维生素等,类赫氏反应：不需停药继续治疗可自动消失,过敏反应的处理,其他反应,大剂量异烟肼促使糖原分解增加，诱发糖尿病,INH,在代谢中消耗大量菸酸，使肝脏抗雌激素能力减低，女性激素水平增加，男性乳房发育,过敏反应的处理,再用药原则及步骤,确定引起不良反应的药物,判断不良反应为超敏反应还是毒性反应，及反应发生的程度,新方案中应剔出可能引起严重不良反应的药物,避免选用同类已确定引起严重不良反应的药物,对于用药后肝损害，其指标恢复正常后，应该考虑选用异烟肼对氨基水杨酸钠片取代异烟肼：利福喷丁取代利福平,发生超敏反应后的加药顺序从引起超敏反应可能性最小的药物逐一加起，每种药物之间应间隔,3,5,天，试药期间避免进食过敏药物,患者应住院观察为宜，严密观察病情变化，每周查肝、肾功能、血、尿常规,再用药原则及步骤,非结核分枝杆菌病的化疗,常用药物：,1,、利福类：利福布丁（,RFB,）、利福喷丁,RFT,2,、喹诺酮类：如环丙沙星（,CTP,）、氧氟沙星（,OFLX,）、左氧氟沙星（,LOFX,）、莫西沙星（,MOFX,）,3,、新大环内酯类：如克拉霉素（甲红霉素，,CTM,）、罗红霉素（,RTM,）、阿奇霉素（,ATM,）,4,、,B,内酰胺酶类抗生素和,B-,内酰胺酶抑制剂联合应用：如阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦等,5,、氨基糖甙类：阿米卡星（,AMK,）托布霉素（,TOB,）,推荐方案,：,1,、,CTM 500mg bid+EMB 750mg qd+RFB 300mg qd,2,、堪萨斯分枝杆菌为引起的,NTM,病,INH+RFB+EMB,对不能耐受,INH,的患者，应用,EMB750mg qd+RFB 300mg qd,最初,3,月可加用链霉素。,对,RFP,耐药，可用,INH+EMB+SM/AMK,肺结核合并艾滋病的化疗,原则,：不用利福平，用利福布丁代替利福平。因为利福平有降低蛋白酶抑制剂（,PLs,）的生物利用度减少而降低其血药浓度，可导致抗病毒治疗失败及对抗病毒制剂产生获得性耐药。,方案,：,H,、,S,、,RFB,、,Z,、,E,2HRZE/4H2R2,2HRZE/10HR,美国胸科协会推荐,HIV,感染者合并结核病后在痰培养阴转后，至少还需要进行,6,个月治疗。未用过,H,或,RFP,的患者则不应少于,18,个月。对肺外结核病采用包括,H,和,RFP,的标准化疗，疗程至少,9,12,个月,糖尿病合并肺结核的化疗,方案：,1,、糖尿病的治疗,2,、,3HREZ(S)/9HRE,3,、复治：选用敏感药物的联合方案，疗程不定，视病情及病菌变化而定,4,、内分泌医生,+,结核科医生共同努力,妊娠合并肺结核,中止妊娠的指标,重症肺结核（血播，慢纤洞）或合并肺外结核,MDR-TB,伴慢性基础性疾病（,DM,HIV/AIDS,）或伴有严重的心，肝，肾功能障碍,严重的妊娠反应，不能耐受结核病治疗者,伴妊娠的,MDR-TB,患者治疗原则,妊娠不足,3,个月者，应终止妊娠。其后的治疗同耐药结核病患者。,需重新复查结核菌培养，菌种鉴定和药物敏感试验。以利于药物选择和调整。,不能终止妊娠、结核病情稳定的患者可于妊娠的第四个月开始抗结核治疗。待分娩后及时增加药物品种。,妊娠伴结核病治疗,根据结核病病情，最好在妊娠四个月后开始抗结核治疗,可选用,H,R,Z,淋巴结核等条件适宜的结核病可采用局部治疗,禁用注射剂、氟喹诺酮,伴妊娠的,MDR-TB,患者药物选择,禁用,氨基糖苷类药物，必须使用注射剂时，可慎重考虑卷曲霉素。,慎用,FQ,。,Pto,会加剧孕妇恶心呕吐及,致畸,。,含,R,或含,H,耐药者，可选择,PAS(CS),PZA,EMB,（,H,或,R,）,MDR-TB,的患者可加用第,5,组药物：,PAS(CS),PZA,EMB,Clr,AMX/CLV,谢谢！,THANK YOU,SUCCESS,2025/4/2 周三,83,可编辑,