产科顺产表格化病历模板.doc

产科表格化病历模板
一、产 科 入 院 记 录
病案号
姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分
病历：
全身检查：
年龄： 岁 职业： 建卡： 是 否
体温： 脉搏： 血压： 呼吸：
第一次产前检查孕周 产前检查共 次
一般发育： 营养： 好，中，差
孕次： 末次月经：
身高： cm 体重： Kg
产次： 预产期：
查体合作： 是 否
月经周期： 天/ 天
表情： 安静 忧虑 烦躁 痛苦

皮肤： 淋巴结：
入院主诉：
头部： 巩膜：

颈部： 气管 甲状腺 颈静脉怒张

胸： 乳房 乳头
本次妊娠通过
心

肺：

腹 肝 脾

肾： 脊柱：

肛门： 会阴：

四肢： 腱反射

浮肿： 无 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ°

产科检查

宫高： cm 腹围： cm 胎心： 次/分

胎位： 胎儿估重： g
接受产前宣传教育： 有 无
先露： 固定 半定 浮
既往孕产史：人流（药流） 次 引产 次
骨盆形态： 正常 不正常
早产 次 足月产 次
骨盆外测量： IS IC EC TO
现有子女; 男 人， 女 人
肛查：
末次生产日期： 年 月 日
宫缩：
特殊妊娠分娩史：见下
胎膜： 破裂 未破

羊水： 清亮 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 未见

入院诊断：

既往史：

诊疗计划：

署名：
二、住院待产检查记录
姓名： 住院号： 年龄： 床号：
日期
时间
血压（mmHg)
水肿
尿蛋白
宫底（cm)
胎位
胎心( 次/分）
先露
高低
备 注
签 名

三、缩宫素引产记录
姓名： 住院号： 年龄： 床号：
诊断： 年 月 日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升

血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高低
附注解决
署名
浓度
剂 量（滴度/分或ml/h)
强度
连续时间
间歇时间

缩宫素引产记录 （续页）
姓名： 住院号： 年龄： 床号：
诊断： 年 月 日
日期
时间
缩宫素
单位+/毫升

血压（mmHg)
脉搏（次/分）
胎心（次/分）
宫缩
肛查
阴查
宫口（cm)
先露高低
附注解决
署名
浓度
剂 量（滴度/分或ml/h)
强度
连续时间
间歇时间

四、待 产 记 录
姓名： 住院号： 床号：
年龄： 岁 妊娠次数： 经产次数: 血型:ABO: RH:
感染性标志物：
HBV:
HIV: TP:
HEV: HCV:

核算孕周：
并发症：

临产后评估记录
日期
时间
血压
mmHg
体温 C°
脉 搏 （次/分）
胎 心 (次/分)
胎儿大小（g)
宫缩
胎位
胎膜
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
先露高低
检查者
强度
连续时间
间歇时间
已破
未破

临产时间 ： 胎膜破裂时间： 入院解决：
产 程 经 过
日期
时间
血压
mmHg
体温 C°
脉 搏 （次/分）
胎 心 (次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便

检查者
强度
连续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
解决

待产记录（续页） 姓名： 住院号： 床号： 床
产 程 经 过
日期
时间
血压
mmHg
体温 C°
脉 搏 （次/分）
胎 心 (次/分)
宫缩
肛查
阴查
宫颈容受度（%）
宫口cm
胎膜
羊水颜色
先露
小便

检查者
强度
连续时间
间歇时间
已破
未破
自解
未解
解决

五、分 娩 记 录
姓名： 住院号： 年龄： 岁 床号：
产程开始： 年 月 日 时 分
胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分
羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml
宫口开全： 年 月 日 时 分
胎儿娩出
自然 胎吸 产钳
臀助产 臀牵引
胎儿娩出： 年 月 日 时 分
胎盘娩出： 年 月 日 时 分
胎盘胎膜
胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留
产 程
一
二
三
总程
胎膜：完整 不完整
胎盘重量 g 体积 cm³

脐带
附着: （中央 侧方 边沿 羊膜） 长度 cm
缠绕：无 有（颈 体 肢） 周
真结：无 有 假结：无 有 脱垂：无 有
会阴裂伤：无 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 切开：侧切 正中 缝合：内 针 外 针麻醉：会阴阻滞麻醉 局部麻醉
宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断 针
产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml
血压：胎盘娩出后 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg

新生儿

性别： 男 女 体重： g 身长： cm 畸形：
死胎 死产 新生儿死亡
阿氏评分
生后时间
呼吸
心率
肌张力
喉反射
皮肤颜色
总分
评分者
一分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2

五分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2

十分钟
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2
0 1 2

早吸吮： 是 否 皮肤接触：是 否
头部塑形：无 有 产瘤：无 有：大小 cm 部位
新生儿复苏措施：擦干 保暖 清理呼吸道 正压通气 气管插管 胸外按压
药物：
产时用药：
产后用药：
特殊情况记录：

医生审核： 接生者： 缝合者： 巡回者:
六、产 后 记 录
姓名： 住院号： 年龄： 岁 床号： 床
日期
产后
日数
乳腺
宫底高度
子宫压痛
恶露
会阴
小便
署名
乳量
泌乳
乳头
颜色
量
味
正常
红肿
畅
不畅
畅
不畅
凸
凹

备注：

乳量：++ 充足 +足 ±局限性
七、阴道分娩出院记录
住院号

姓名

年龄

岁
入院日期

住院天数

天
出院日期

入院情况
孕周
血压
(mmHg)
宫缩
宫高
胎位
胎心 次/分
先露
宫口（cm）
胎膜
骨盆
Hb
(g/L)
WBC
尿蛋白

入院诊断

住院通过
引产方式：
临产时间：
分娩时间：
分娩方式：自然顺产 产钳 胎吸 臀助产 臀牵引
麻醉：
出血量ml

胎方位

新生儿情况
体重（Kg)

Apgar评分

性别
男 女
胎盘娩出：胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留
胎膜：完整 不完整
清宫： 是 否
会阴
撕裂 无 有 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 切开：侧切 正中
缝合
否 针
住院特殊情况
产妇情况：
婴儿情况：
出院情况
产后天数
体温（C°）
血压（mmHg)
宫底
恶露
伤口愈合
乳房
乳量
Hb
新生儿结局

出院诊断

出院医嘱
产后随诊日期： 母乳喂养宣教：
计划生育宣教：
处方：
特殊告知:

病历审核者： 病历记录者：