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1、产科表格化病历模板 一、产 科 入 院 记 录 病案号 姓名： 入院日期： 年 月 日 午 时 分 病历： 全身检查： 年龄： 岁 职业： 建卡： 是 否 体温： 脉搏： 血压： 呼吸： 第一次产前检查孕周 产前检查共 次 一般发育： 营养： 好，中，差 孕次：
2、 末次月经： 身高： cm 体重： Kg 产次： 预产期： 查体合作： 是 否 月经周期： 天/ 天 表情： 安静 忧虑 烦躁 痛苦 皮肤： 淋巴结： 入院主诉： 头部： 巩膜： 颈部： 气管 甲状腺 颈静脉怒张 胸： 乳房 乳头 本次妊娠通过 心 肺： 腹 肝
3、脾 肾： 脊柱： 肛门： 会阴： 四肢： 腱反射 浮肿： 无 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 产科检查 宫高： cm 腹围： cm 胎心： 次/分 胎位： 胎儿估重： g 接受产前宣传教育： 有 无 先露： 固定 半定 浮 既往孕产史：人流（药流） 次 引产 次 骨盆形态： 正常 不正常 早产 次 足月产 次 骨盆外测量： IS
4、 IC EC TO 现有子女; 男 人， 女 人 肛查： 末次生产日期： 年 月 日 宫缩： 特殊妊娠分娩史：见下 胎膜： 破裂 未破 羊水： 清亮 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 未见 入院诊断： 既往史： 诊疗计划： 署名： 二、住院待产检查记录 姓名：
5、住院号： 年龄： 床号： 日期 时间 血压（mmHg) 水肿 尿蛋白 宫底（cm) 胎位 胎心( 次/分） 先露 高低 备 注 签 名
6、
7、 三、缩宫素引产记录 姓名： 住院号： 年龄： 床号： 诊断： 年 月 日 日期 时间 缩宫素 单位+/毫升 血压（mmHg)
8、脉搏（次/分） 胎心（次/分） 宫缩 肛查 阴查 宫口（cm) 先露高低 附注解决 署名 浓度 剂 量（滴度/分或ml/h) 强度 连续时间 间歇时间
9、
10、 缩宫素引产记录 （续页） 姓名： 住院号： 年龄： 床号： 诊断： 年 月 日 日期 时间 缩宫素 单位+/毫升 血压（mmHg) 脉搏（次/分） 胎心（次/分）
11、 宫缩 肛查 阴查 宫口（cm) 先露高低 附注解决 署名 浓度 剂 量（滴度/分或ml/h) 强度 连续时间 间歇时间
12、
13、 四、待 产 记 录 姓名： 住院号： 床号： 年龄： 岁 妊娠次数： 经产次数: 血型:ABO: RH: 感染性标志物： HBV: HIV: TP: HEV: HCV: 核算孕周： 并发症： 临产后评估记录 日期 时间 血压 mmHg 体温 C° 脉 搏 （次/分） 胎 心 (次/分) 胎儿大小
14、g) 宫缩 胎位 胎膜 肛查 阴查 宫颈容受度（%） 宫口cm 先露高低 检查者 强度 连续时间 间歇时间 已破 未破 临产时间 ： 胎膜破裂时间： 入院解决： 产 程 经 过 日期 时间 血压 mmHg 体温 C° 脉 搏 （次/分） 胎 心 (次/分) 宫缩 肛查 阴查 宫颈容受度（%） 宫口cm 胎膜 羊水颜色 先露 小便 检查者 强度 连
15、续时间 间歇时间 已破 未破 自解 未解 解决
16、 待产记录（续页）
17、 姓名： 住院号： 床号： 床 产 程 经 过 日期 时间 血压 mmHg 体温 C° 脉 搏 （次/分） 胎 心 (次/分) 宫缩 肛查 阴查 宫颈容受度（%） 宫口cm 胎膜 羊水颜色 先露 小便 检查者 强度 连续时间 间歇时间 已破 未破 自解 未解 解决
18、
19、
20、
21、 五、分 娩 记 录 姓名： 住院号： 年龄： 岁 床号：
22、 产程开始： 年 月 日 时 分 胎膜破裂：自然 人工 月 日 时 分 羊水：色清 黄染 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 量： ml 宫口开全： 年 月 日 时 分 胎儿娩出 自然 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引 胎儿娩出： 年 月 日 时 分 胎盘娩出： 年 月 日 时 分 胎盘胎膜 胎盘：自然 人工剥离 完整 不完整 植入 残留 产 程 一 二 三 总程 胎膜：完整 不完整 胎盘重量 g
23、 体积 cm³ 脐带 附着: （中央 侧方 边沿 羊膜） 长度 cm 缠绕：无 有（颈 体 肢） 周 真结：无 有 假结：无 有 脱垂：无 有 会阴裂伤：无 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 切开：侧切 正中 缝合：内 针 外 针麻醉：会阴阻滞麻醉 局部麻醉 宫颈：无 有：裂伤长 cm 部位 点 缝合：连续 间断 针 产后出血：产时出血量 ml 产后1小时 ml 产后2小时 ml 产后2小时总量 ml 血压：胎盘娩出后
24、 mmHg 产后1小时 mmHg 产后2小时 mmHg 新生儿 性别： 男 女 体重： g 身长： cm 畸形： 死胎 死产 新生儿死亡 阿氏评分 生后时间 呼吸 心率 肌张力 喉反射 皮肤颜色 总分 评分者 一分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 五分钟 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 十分钟 0 1 2 0 1 2 0
25、1 2 0 1 2 0 1 2 早吸吮： 是 否 皮肤接触：是 否 头部塑形：无 有 产瘤：无 有：大小 cm 部位 新生儿复苏措施：擦干 保暖 清理呼吸道 正压通气 气管插管 胸外按压 药物： 产时用药： 产后用药： 特殊情况记录： 医生审核： 接生者： 缝合者： 巡回者: 六、产 后 记 录 姓名： 住院号：
26、 年龄： 岁 床号： 床 日期 产后 日数 乳腺 宫底高度 子宫压痛 恶露 会阴 小便 署名 乳量 泌乳 乳头 颜色 量 味 正常 红肿 畅 不畅 畅 不畅 凸 凹
27、 备注： 乳量：++ 充足 +足 ±局限性 七、阴道分娩出院记录 住院号 姓名 年龄 岁 入院日期
28、 住院天数 天 出院日期 入院情况 孕周 血压 (mmHg) 宫缩 宫高 胎位 胎心 次/分 先露 宫口（cm） 胎膜 骨盆 Hb (g/L) WBC 尿蛋白 入院诊断 住院通过 引产方式： 临产时间： 分娩时间： 分娩方式：自然顺产 产钳 胎吸 臀助产 臀牵引 麻醉： 出血量ml 胎方位 新生儿情况 体重（Kg) Apgar评分 性别 男 女 胎盘娩出：胎盘：自然 人工剥离 完整
29、不完整 植入 残留 胎膜：完整 不完整 清宫： 是 否 会阴 撕裂 无 有 Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° Ⅳ° 切开：侧切 正中 缝合 否 针 住院特殊情况 产妇情况： 婴儿情况： 出院情况 产后天数 体温（C°） 血压（mmHg) 宫底 恶露 伤口愈合 乳房 乳量 Hb 新生儿结局 出院诊断 出院医嘱 产后随诊日期： 母乳喂养宣教： 计划生育宣教： 处方： 特殊告知: 病历审核者： 病历记录者：
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