崩漏中医诊疗方案.doc

崩漏（功效性子宫出血）中医诊疗方案
【中医病名】崩漏 
【西医病名】功效性子宫出血 
【诊疗】 
中医诊疗: 参考《24个专业105个病种中医诊疗方案》（国家中医管理局医政司 ） 
1、  血瘀型: 经行时间延长, 经色紫黯有块, 经行涩滞不畅, 小腹疼痛不适, 身重无力, 舌紫黯, 有瘀点, 脉沉弦涩。 
2、  阴虚血热型: 经行时间延长, 量少, 色鲜红或紫红, 质稠; 形体消瘦, 颧红潮热, 咽干口燥, 五心烦热, 大便干, 小便黄。舌质红, 苔薄黄, 脉细数。 
3、  湿热蕴结型: 经行时间延长, 量多, 色深红, 混杂黏液, 阴中灼热, 或伴有阴痒, 平素带下量多, 色黄臭秽; 腰腹胀痛, 四肢沉重, 全身乏力。舌质偏红, 苔黄腻, 脉滑数。 
4、  气虚型: 经行时间长, 经量多, 色淡红, 至清稀。面色无华, 神疲乏力, 气短懒言, 动则头晕眼花, 心悸失眠, 食少纳呆。舌淡红, 苔薄白。脉沉细弱。 
西医诊疗:  
功血诊疗需排除异常出血器质性原因, 如妊娠相关出血, 生殖器官肿瘤、 内科血液系统疾病及肝肾关键脏器疾病, 甲状腺疾病, 生殖系统发育畸形, 外源性激素及异物引发异常子宫出血等。关键依据病史、 体格检验及辅助检验作出诊疗。 
1、  病史: 具体了解异常子宫出血表现、 发病时间、 病程经过、 现在出血情况、 发病前有没有停经史、 以往诊疗经过。应问询患者年纪、 月经史, 婚育史、 避孕方法、 激素类药品使用及全身与生殖系统有没有相关疾病如肝病、 血液病、 高血压及代谢性疾病如甲状腺功效亢进或减退、 肾上腺或垂体疾病等。 
2、  体格检验: 包含全身检验和妇科检验, 以排除全身性及生殖系统器质性病变。 
3、  辅助检验: 在排除器质性病变后, 关键了解卵巢是否有排卵功效和黄体是否健全。 
（1）、 诊疗学刮宫: 目包含止血和明确子宫内膜病理诊疗, 为确定排卵和黄体功效, 应在经前期或月经来潮后6小时内刮宫。 
（2）、 超声检验: 了解子宫大小、 形状, 宫腔内有没有赘生物, 子宫内膜厚度等。 
（3）、 宫腔镜检验: 在宫腔镜下选病变区进行活检, 较盲目取内膜诊疗价值高, 尤其可排除早期宫腔病变如子宫内膜息肉、 子宫粘膜下肌瘤等。 
（4）、 卵巢功效测定对功效失调性子宫出血诊疗有参考意义。 
【诊疗】 
1、  通常诊疗  贫血患者应补充铁剂、 维生素c和蛋白质, 严重贫血需输血。流血时间长者给以抗生素预防感染。 
2、  止血  无排卵型功血诊疗首选性激素: 对于绝经过渡期及病程长育龄期妇女应首先考虑使用刮宫术。 
（1）、 刮宫术: 刮宫可急速止血, 并含有诊疗价值, 可了解子宫内膜病理改变, 除外恶性病变。对于绝经过渡期妇女应首先考虑刮宫术。对未婚、 无性生活史青少年, 除非要除外内模病变, 不轻易选择刮宫术, 仅适于大量出现且药品诊疗无效需立刻止血, 或需要行子宫内膜组织病理学检验, 对于B超检验提醒宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫, 以提升诊疗正确性。
（2）、 性激素: 无排卵型功血诊疗可首选应用性激素。 
1）孕激素: 孕激素诊疗也称“子宫内膜脱落法”或“药品刮宫”, 停药后短期内即有撤退性出血, 适适用于血红蛋白>80g/L、 生命体征稳定患者。具体使用方法以下: 1.黄体酮: 20-40mg, 肌内注射, 每日一次, 共3-5d。2.醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）: 6-10mg, 口服, 每日一次, 共10d。 
 2）雌激素: 雌激素诊疗也称“子宫内膜修复法”, 适适用于出血时间长、 量多致血红蛋白<80g/L青春期患者。戊酸雌二醇（补佳乐）4-6mg/q8h, 通常1-3天止血, 止血后2-3天开始逐步减量, 每次约见前次剂量三分之一, 每次减量维持2-3天, 诊疗过程中, 当血红蛋白增加至90g/L以上后, 均必需加用孕激素诊疗, 以达成撤退性出血目。 
3）高效合成孕激素: 高效合成孕激素可使子宫内膜萎缩, 从而达成内膜萎缩和止血目, 此法不适合于青春期患者。炔诺酮（妇康片）诊疗出血量较多功血时, 首剂量为5mg, 每8小时1次, 血止2-3d后, 每3天递减1/3量, 直至维持量为天天2.5-5.0mg; 连续用至止血后21d停药, 停药后3-7d撤退性出血, 可用于育龄妇女。 
    4）复方短效口服避孕药: 现在使用是第3代短效口服避孕药, 如炔雌醇（妈富隆）使用方法为每次1-2片, 每8-12小时, 血止3d后逐步减量天天1片, 维持至第21天本周期结束。 
    5）丙酸睾酮: 含有对抗雌激素作用, 可降低盆腔充血和增加子宫张力, 降低子宫出血, 并有帮助止血作用。        （3）、 辅助诊疗: 通常止血药酚磺乙胺（其她名称: 止血敏）、 维生素K等。 
3、 调整月经周期 采取上述方法达成止血目后, 因病因并未去除, 停药后多数患者可复发, 需采取方法控制周期, 预防功血再次发生。         
（1）、 孕激素: 可于撤退性出血第15天起, 使用安宫黄体酮4-12mg/d, 分2-3次口服, 共10-14d酌情应用3-6个周期。         
（2）、 口服避孕药: 口服避孕药可很好地控制周期, 尤其适适用于有避孕要求患者。通常在止血用药撤退性出血后, 周期性使用口服避孕药3个周期, 病情反复着可酌情延长至6个周期。应用口服避孕药潜在风险应予注意, 有血栓性疾病、 心脑血管疾病高危原因及40岁以上吸烟女性患者不宜应用。          
4、 手术诊疗  对于药品诊疗效果不佳或不宜用药患者, 尤其是不易随访年纪较大者及内膜病理为癌前病变或癌变者, 应考虑手术诊疗。         
（1）、 子宫内膜去除术: 使用与激素等药品诊疗无效或复发者, 尤其适适用于无生育要求有排卵型月经过多患者, 并可同时剔除粘膜下子宫肌瘤。         
（2）、 子宫全切除术 
5、 中医辩证诊疗         
（1）血瘀证 
治法: 活血化瘀, 固冲调经。       
推荐方药: 桃红四物汤（《医宗金鉴》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加减。桃仁、 红花、 当归、 川芎、 熟地黄、 白芍、 蒲黄、 五灵脂等。          
中成药: 益母草颗粒。         
（2）阴虚血热证 
治法: 养阴清热, 凉血调经          
推荐方药: 两地汤（《傅青主女科》）合二丸（《医方集解》）加减。生地、 地骨皮、 玄参、 麦冬、 阿胶（烊化）、 白芍、 女贞子、 旱莲草等。中成药: 裸花紫珠片。          （
（3）湿热蕴结证 
治法: 清热利湿, 止血调经。          
推荐方药: 固经丸（《医学入门》）加减。龟甲、 白芍、 黄柏、 香附等。          
中成药: 妇科千金胶囊等。          
（4）气虚证 
治法: 补气健脾, 固冲调经。          
推荐方药: 举元煎（《景岳全书》）加减。人参、 黄芩、 炙甘草、 升麻、 白术等。          
中成药: 补中益气丸等。         
【疗效评价】 
评价标准: 疗效评价标准参考《中药新药临床研究指导标准》（卫生部公布, ）
疾病疗效评定 
疗效指数（n）=（诊疗前积分-诊疗后积分）/诊疗前积分*100%          
痊愈: 诊疗后经期恢复正常, 其她症状消失, 积分降低>95% 
显效: 诊疗后经期恢复7天以内, 其她症状消失或减轻。积分降低>70% 
有效: 诊疗后经期恢复较诊疗前改善, 其她症状亦较前减轻。积分降低>30%          
无效: 诊疗后经期无改善, 积分降低<30%