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附件二:

广播电视大学第四届“教学创新奖”候选人推荐表

学校: （省级电大）

候选人基础情况

姓名

出生
年月

性别

民族

政治
面貌

学历

毕业学校

专业

毕业时间

参与工作
时间

教龄

专业技术
职务

所在分校
（教学点）

行政职务

联络地址

邮政编码

电子信箱

联络电话

担任课程名称

课程层次（专/本）

课程性质

何时起担任本课程教学工作

教学工作基础情况:

教学工作关键成绩:
包含设计、 资源、 改革（包含模式探索、 方法改革创新等）, 如有结果判定或获奖证书请提供复印件

创新点与示范性:

候选人签字: 年 月 日
分校（教学点）或部门综合评价和推荐意见

责任人（签字）
（公章）
月 日
省级电大综合评价和推荐意见

主管校长（签字）
（公章）
月 日

推荐材料清单

附件三:

广播电视大学第四届“教学创新奖”候选人申报汇总表

序号
候选人姓名
备注

申报工作责任人及联络人

责任人
联络人
姓名

部门

职务

电话

传真

手机

电子邮件

说明: 1.“候选人姓名”栏请按省级电大初评结果排名次序由高到低依次填写。
2. 联络人和责任人电子邮件务必填写常见地址, 中央电大将经过此地址回复省级电大申报登陆用户名和密码。