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因私出入境中介机构资格申请表

申办机构名称:

所在地:

申办日期: 年 月 日

中国公安部监制
1、 申请书

注: 申请书须由申办机构责任人署名并加盖申办机构公章
2、 申办机构及其法定代表人情况
申办机构名称（中、 英文）

通讯地址
邮编: 省/区 市
电话:
传真:
电子信箱:
申 办 机 构 法 定 代 表 人
此处
粘贴
本人
一寸
近照
姓 名
出生日期
性别
学历
职务

身份证号码:
家庭住址:
户口所在地:
履 历

3、 中介机构及其关键责任人情况
中介机构名称（中、 英文）

通讯地址
地址: 省/区 市 街 号
邮政编码:
电话:
传真:
电子信箱:
中 介 机 构 法 定 代 表 人
此处
粘贴
本人
一寸
近照
姓 名
出生日期
性别
学历
职务

身份证号码:
家庭住址:
户口所在地:
履 历

4、 中介机构工作人员情况
姓名 出生日期 性别 学历 职务 备注
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

注: 请备注栏中注明含有外语、 法律和财会专业资格人员。

5、 其她情况
中介机构必备资金以及资信情况

与中介机构签署合作意向书或交流协议外国相关机构名单

拟开展中介业务内容