新版放射诊疗许可证申请表模板.doc

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申请编号 (地域简称)(年度)第号放射诊疗许可证申请表申请项目申请单位(盖章) 申请日期中国卫生部制填写说明一、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中 “责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位, 则填写关键责任人姓名。四、凡文字后有 □ 者, 应该选择与申请内容相符方框中打√ 。五、射线装置 “关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可证申请表医疗机构名称责任人地址邮编联络人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射诊疗□ 立体定向（X刀）诊疗□ 立体定向（γ刀）诊疗□ 医用加速器诊疗□ 质子诊疗□ 重粒子诊疗□ 钴-60机诊疗□ 后装诊疗□ 深部X射线机诊疗□ 敷贴诊疗□ 其她放射诊疗项目□ 核医学□ PET影像诊疗□ CT-PET影像诊疗□ SPECT影像诊疗□ γ相机影像诊疗□ γ骨密度测量□ 籽粒插植诊疗□ 放射性药品诊疗□ 其她核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其她影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊疗□ X射线CT影像诊疗□ CR影像诊疗□ DR影像诊疗□ 牙科X射线影像诊疗□ 乳腺X射线影像诊疗□ 一般X射线机影像诊疗□ 其它X射线影像诊疗□ 提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构同意书》 □ 大型医用设备配置许可证实文件 □ 《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》 □ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗设备防护性能和质量控制检测汇报 □ 放射诊疗建设项目完工验收合格证实文件 □ 射线装置装置名称型号生产厂家设备编号关键参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作场所工作场所等级(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素核素名称活度 (Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期审查机构意见经办人(签章) 审查机构(盖章) 年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年月日发放许可证日期及编号日期: 年月日编号: （）卫放证字( )第号附件2: 放射诊疗许可现场审核表医疗机构名称责任人联络人电话手机审查项目序号审查内容审查意见符合基础符合不符合不适用备注一基础条件 1* 有符合国家相关标准和要求放射诊疗场所 2 有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员 3 制订了质量控制与安全防护管理制度 4* 工作人员接收防护知识培训并取得放射工作人员证 5* 为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案 6 有放射事件应急处理预案二放射诊疗 2.1 人员 7 有中级以上专业技术职务任职资格放射肿瘤医师 8 有病理学、医学影像学专业技术人员 9 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格医学物理人员 10 有放射诊疗技师和维修人员 2.2 设备和防护用具 11* 最少有一台远距离放射诊疗装置, 并含有模确定位设备和对应诊疗计划系统等设备 12 放射诊疗场所应该按摄影应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置; 配置放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 2.3 警示标志 13 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 14 放射诊疗工作场所入口处, 设有电离辐射警告标志和工作指示灯 2.4 安全防护与质量确保 15* 有放射诊疗设备性能检测汇报 16 放射防护和质量控制检测仪表有校准证书 17 有工作场所和防护设施检测汇报 18* 工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计 19* 有放射诊疗质量确保方案三核医学 3.1 人员 20 有中级以上专业技术职务任职资格核医学医师 21 有病理学、医学影像学专业技术人员 22 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格技术人员或核医学技师 3.2 设备和防护用具 23* 含有核医学设备及其她相关设备 24 设有专门放射性同位素分装、注射、储存场所, 放射性废物屏蔽设备和存放场所; 配置活度计、放射性表面污染监测仪 3.3 警示标志 25 装有放射性同位素和放射性废物设备、容器, 设有电离辐射标志 26 放射性同位素和放射性废物储存场所, 设有电离辐射警告标志及必需文字说明 27 工作场所入口处, 设有电离辐射警告标志和工作指示灯 3.4 安全防护与质量确保 28 有核医学设备性能检测汇报 29 放射防护和质量控制检测仪表应有校准证书 30* 有工作场所和防护设施检测汇报 31* 工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计 32 有核医学诊疗质量确保方案四介入放射学 4.1 人员 33 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格放射影像医师 34 有放射影像技师 35 有相关内、外科专业技术人员 4.2 设备和防护用具 36* 含有带影像增强器医用诊疗X射线机、数字减影装置等设备 37* 有工作人员防护用具和受检者个人防护用具 4.3 警示标志 38 工作场所入口处, 设有电离辐射警告标志和工作指示灯 4.4 安全防护与质量确保 39 有介入放射学设备性能检测汇报 40* 应有工作场所和防护设施检测汇报 41* 工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计 42 有介入放射学诊疗质量确保方案 5 X 射线影像诊疗 5.1 人员 43 有专业放射影像医师 5.2 设备和防护用具 44* 有医用诊疗X射线机或CT机等设备 45* 有工作人员防护用具和受检者个人防护用具 5.3 警示标志 46 工作场所入口处, 设有电离辐射警告标志和工作指示灯 5.4 安全防护与质量确保 47* 有影像设备性能检测汇报 48 有工作场所和防护设施检测汇报 49 工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计 50 有X射线影像诊疗质量确保方案累计

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