福建省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督申请表模板.doc

附件3
编号: FJAQJD-059X-XX-XXXX-XXXXX

福建省房屋建筑和市政基础
设施工程安全监督申请表

建设单位:
法定代表人:
填表日期:

福建省住房和城镇建设厅 制

填表须知

1．编号说明, FJAQJD-XXXX-XX-XXXX-XXXXX（工程安全监督简称-区号-区县标识-年份-序号）, 比如FJAQJD-0591-MH--00075表示福州市闽侯县办理第75份工程安全监督。区县标识代码为两个拼音首字母, 由各设区市确定。
2．监理单位项目责任人请填报总监理工程师, 施工单位项目责任人请填报项目经理。
3．证实材料为复印件, 应与原件查对。
4．办理时限: 一个工作日。

工程名称

工程地点

建筑面积（m2）
或市政长度（m）

地上面积

地上层数

地下面积

地下层数

协议价格（万元）

栋数

工程类型
□住宅工程 □公共建筑 □工业建筑 □道路工程
□桥涵工程 □其它
结构类型
按材料分: □钢筋混凝土结构 □钢结构 □砖混结构
□其它
按传力分: □框架 □剪力墙 □框剪 □框筒 □筒体
□其它
基础类型
□独立基础 □条形基础 □筏基 □箱基
□桩基(□混凝土灌注桩 □混凝土预制桩 □其它桩基 ）
□其它基础类型
参建各方责任主体
资质等级
法定
代表人
联络电话
项目
责任人
联络电话
建设单位

勘察单位

设计单位

监理单位

施工单位

序号
证实文件及材料
是否齐备
1
施工协议
□是
□否
2
监理协议
□是
□否
3
建筑施工企业安全生产许可证
□是
□否
4
建设、 施工和监理单位项目管理机构组成名单
□是
□否
5
建设工程安全文明标准化施工方法费用预付凭证及支付时间、 百分比和使用计划
□是
□否
6
按要求应安装“重大危险源远程监控系统”,需提交安装协议
□是
□否
7
工伤保险参确保明
□是
□否
8
施工组织设计
□是
□否
9
危险性较大分部分项工程清单
□是
□否
10
质量安全技术方法审核表
□是
□否
11
施工图审查合格书
□是
□否
建设单位意见

上述表内容已审核, 资料文件真实有效、 齐备, 现申请办理工程安全监督。

法定代表人: 单位（盖章）
年 月 日
安全监督机构意见

经办人: 审查人: 单位（盖章）
年 月 日