国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格模板.doc

资源描述

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案姓名: 现住址: 户籍地址: 联络电话: 乡镇（街道）名称: 村（居）委会名称: 建档单位: 建档人: 责任医生: 建档日期: 年月日个人基础信息表姓名: 编号□□□-□□□□□ 性别 1男 2女 9未说明性别 0未知性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号工作单位本人电话联络人姓名联络人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民族 01汉族 99少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH: 1阴性2阳性3不详 □/□ 文化程度 1硕士2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 □ 职业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位责任人 1专业技术人员 2办事人员和相关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及相关人员 6军人 7不便分类其她从业人员 8无职业 □ 婚姻情况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻情况 □ 医疗费用支付方法 1城镇职员基础医疗保险 2城镇居民基础医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其她 □/□/□ 药品过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她 □/□/□/□ 暴露史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其她法定传染病 12职业病 13其她 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月手术 1无 2有: 名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外伤 1无 2有: 名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输血 1无 2有: 原因① 时间 / 原因② 时间 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 弟兄姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其她遗传病史 1无 2有: 疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其她 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6其她 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1无 2单设 3室内 4室外 □ 健康体检表姓名: 编号□□□-□□□□□ 体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其她 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评定* 1满意 2基础满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能力自我评定* 1 可自理（0～3分） 2轻度依靠（4～8分） 3 中度依靠（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人认知功效* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 简易智力状态检验, 总分 □ 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检验, 总分 □ 生活方式体育锻炼锻炼频率 1天天 2每七天一次以上 3偶然 4不锻炼 □ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方法饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况吸烟情况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 □ 日吸烟量平均支开始吸烟年纪岁戒烟年纪岁饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶然 3常常 4天天 □ 日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒, 戒酒年纪: 岁 □ 开始饮酒年纪岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其她 □/□/□/□ 职业病危害原因接触史 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护方法1无 2有放射物质防护方法1无 2有物理原因防护方法1无 2有化学物质防护方法1无 2有其她防护方法1无 2有 □ □ □ □ □ □ 脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □/□/□ □ 视力左眼右眼（矫正视力: 左眼右眼）听力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功效 1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 □ 查体眼底* 1正常 2异常 □ 皮肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其她 □ 巩膜 1正常 2 黄染 3充血 4其她 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其她 □ 肺桶状胸: 1否　　2是 □ 呼吸音: 1正常 2异常 □ 罗音: 1无　 2干罗音 3湿罗音 4其她 □ 心脏心率: 次/分钟心律: 1齐 2不齐 3绝对不齐杂音: 1无 2有 □ □ 腹部压痛: 1无 2有包块: 1无 2有肝大: 1无 2有脾大: 1无 2有移动性浊音: 1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　 □ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其她　　 □ 乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其她 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其她* 辅助检查血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其她____________________________________ 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其她____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 □ 辅助检查尿微量白蛋白* ___________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功效* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功效* 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 腹部B超 1正常 2异常 □ 其她 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其她* 现存关键健康问题脑血管疾病 1未发觉 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其她 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发觉 2糖尿病肾病 3肾功效衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其她 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发觉 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其她 □/□/□/□/□/□ 血管疾病 1未发觉 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其她 □/□/□ 眼部疾病 1未发觉 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其她 □/□/□/□ 神经系统疾病 1未发觉 2有 □ 其她系统疾病 1未发觉 2有 □ 住院诊疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号 / / 家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号 / / 关键用药情况药品名称用法用量用药时间服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫计划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3 健康评价 1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 2有异常异常1 　　　　　　　　　　　　　　异常2 　　　　　　　　　　　　　　异常3 　　　　　　　　　　　　　　异常4 　　　　　　　　　　　　　　健康指导 1纳入慢性病患者健康管理 2提议复查 3提议转诊 □/□/□ 危险原因控制: □/□/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 Kg） 6提议接种疫苗 7其她健康教育活动统计表活动时间: 活动地点: 活动形式: 活动专题: 组织者: 主讲人: 接收健康教育人员类别: 接收健康教育人数: 健康教育资料发放种类及数量: 活动内容: 活动总结评价: 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表 □其她材料填表人（签字）: 责任人（签字）: 填表时间: 　　年　月　日新生儿家庭访视统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 性别 1男 2女 9未说明性别 0未知性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号家庭住址父亲姓名职业联络电话出生日期母亲姓名职业联络电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其她助产机构名称: 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其她 □/□ 新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分: 1min 5min 不详） □ 畸型　 1无 2有 □ 新生儿听力筛查: 1经过 2未经过 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查: 1未进行 2检验均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其她遗传代谢病 □/□ 新生儿出生体重　 kg 现在体重 kg 出生身长　 cm 喂养方法 1纯母乳 2混合 3人工 □ 吃奶量 mL/次吃奶次数次/日呕吐 1 无 2 有 □ 大便 1糊状2 稀3其她 □ 大便次数次/日体温 ℃ 心率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其她 □ 黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足 □/□/□/□ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其她 □ 眼睛 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其她 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 胸部 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其她 □ 转诊提议 1无 2有原因: 机构及科室: □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 6.其她 □/□/□/□/□ 此次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生署名 1～8月龄儿童健康检验统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 月龄满月 3月龄 6月龄 8月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长/cm 上中下上中下上中下上中下头围/cm - 体格检查面色 1红润2黄染3其她 1红润2黄染3其她 1红润 2其她 1红润 2其她皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常前囟 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —— 眼睛 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常耳 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常听力 —— —— 1经过2未经过 —— 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）胸部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常 2异常腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常 2异常脐部 1未脱 2脱落3脐部有渗出 4其她 1未见异常2异常 —— —— 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常可疑佝偻病症状 —— 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征 —— 1无 2颅骨软化 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化7方颅 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化7方颅肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常血红蛋白值 —— —— 　 g/L 　 g/L 户外活动　小时/日　小时/日　小时/日　小时/日服用维生素D 　　　IU/日　　　IU/日　　　IU/日　　　IU/日发育评定 -------- 1.对很大声音没有反应 2.逗引时不发音或不会微笑 3.不注视人脸, 不追视移感人或物品 4.俯卧时不会抬头 1.发音少, 不会笑出声 2.不会伸手抓物 3.紧握拳松不开 4.不能扶坐 1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟人 3.双手间不会传输玩具 4.不会独坐两次随访间患病情况 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她转诊提议 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她　　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她　　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她　　　　　 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她　　　　　　下次随访日期随访医生署名 12～30月龄儿童健康检验统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身长(高)/cm 上中下上中下上中下上中下体格检查面色 1红润 2其她 1红润 2其她 1红润 2其她 1红润 2其她皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常前囟 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm 1闭合２未闭 cm× cm —— 眼睛 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常耳外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常听力 1经过2未经过 —— 1经过2未经过 —— 出牙/龋齿数（颗） / / / / 胸部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常腹部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常四肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常步态 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常可疑佝偻病体征 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 —— 血红蛋白值 —— 　 g/L —— 　 g/L 户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 —— 发育评定 1.呼叫名字无反应 2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3.不会用拇食指对捏小物品 4.不会扶物站立 1.不会有意识叫“父亲”或“母亲” 2.不会按要求指人或物 3.与人无目光交流 4.不会独走 1.不会说3个物品名称 2.不会按吩咐做简单事情 3.不会用勺吃饭 4.不会扶栏上楼梯/台阶 1.不会说2-3个字短语 2.爱好单一、刻板 3.不会示意大小便 4.不会跑两次随访间患病情况 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她转诊提议 1无 2有原因: 机构及科室: 1无 2有原因: 机构及科室: 1无 2有原因: 机构及科室: 1无 2有原因: 机构及科室: 指导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她下次随访日期随访医生署名 3～6岁儿童健康检验统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁随访日期体重/kg 上中下上中下上中下上中下身高/cm 上中下上中下上中下上中下体重/身高上中下上中下上中下上中下体格发育评价 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重体格检查视力 —— 听力 1经过 2未过 —— —— —— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 胸部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常血红蛋白值* 　 g/L 　 g/L 　 g/L 　 g/L 其她发育评定 1.不会说自己名字 2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1.不会说带形容词句子 2.不能按要求等候或轮番 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立 1.不能简单叙说事情经过 2.不知道自己性别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 1.不会表示自己感受或想法 2.不会玩角色饰演集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑两次随访间患病情况 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其她转诊提议 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 1无2有原因: 机构及科室: 指导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她下次随访日期随访医生署名第1次产前检验服务统计表姓名: 编号□□□－□□□□□ 填表日期年月日孕周周孕妇年纪丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其她 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1无

展开阅读全文