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1、居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名: 现 住 址: 户籍地址: 联络电话:
2、 乡镇（街道）名称: 村（居）委会名称: 建档单位: 建 档 人: 责任医生: 建档日期: 年 月 日 个人基础信息表 姓 名:
3、编号□□□-□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明性别 0未知性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联络人姓名 联络人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 01汉族 99少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH: 1阴性2阳性3不详 □/□ 文化程度 1硕士2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详
4、 □ 职 业 0国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位责任人 1专业技术人员 2办事人员和相关人员 3商业、 服务业人员 4 农、 林、 牧、 渔、 水利业生产人员 5生产、 运输设备操作人员及相关人员 6军人 7不便分类其她从业人员 8无职业 □ 婚姻情况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明婚姻情况 □ 医疗费用 支付方法 1城镇职员基础医疗保险 2城镇居民基础医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商
5、业医疗保险 6全公费 7全自费 8其她 □/□/□ 药品过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其她 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其她法定传染病 12职业病 13其她 □ 确诊时
6、间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有: 名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外 伤 1无 2有: 名称① 时间 / 名称② 时间
7、 □ 输 血 1无 2有: 原因① 时间 / 原因② 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 弟兄姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其她 遗传病史 1无 2有:
8、疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其她残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其她 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤水 3井水 4河湖水 5塘水 6其她 □ 厕所 1卫生厕所
9、 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1无 2单设 3室内 4室外 □ 健康体检表 姓 名: 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 2
10、3耳鸣 24乳房胀痛 25其她 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评定* 1满意 2基础满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 老年人生活自理能
11、力自我评定* 1 可自理（0～3分） 2轻度依靠（4～8分） 3 中度依靠（9～18分) 4 不能自理（≥19分） □ 老年人 认知功效* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 简易智力状态检验, 总分 □ 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检验, 总分 □ 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1天天 2每七天一次以上 3偶然 4不锻炼 □ 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方法 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/
12、□/□ 吸烟情况 吸烟情况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年纪 岁 戒烟年纪 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶然 3常常 4天天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒, 戒酒年纪: 岁 □ 开始饮酒年纪 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其她 □/□/□/□ 职业病危害原因接触史 1无 2有（工种
13、 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护方法1无 2有 放射物质 防护方法1无 2有 物理原因 防护方法1无 2有 化学物质 防护方法1无 2有 其她 防护方法1无 2有 □ □ □ □ □ □ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙
14、) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □/□/□ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力: 左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功效 1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 □ 查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其她 □ 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其她
15、□ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其她 □ 肺 桶状胸: 1否 2是 □ 呼吸音: 1正常 2异常 □ 罗 音: 1无 2干罗音 3湿罗音 4其她 □ 心 脏 心率: 次/分钟 心律: 1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音: 1无 2有 □ □ 腹 部 压痛: 1无 2有 包块: 1无 2有 肝大: 1无 2有 脾大: 1无 2有
16、 移动性浊音: 1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其她 □ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其她 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常
17、 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其 她* 辅 助 检 查 血常规
18、 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其她____________________________________ 尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其她____________________________________ 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常
19、 □ 辅 助 检 查 尿微量白蛋白* ___________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功效* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L
20、 肾功效* 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 腹部B超 1正常 2异常
21、 □ 其她 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其 她* 现存关键健康问题 脑血管疾病 1未发觉 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其她 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发觉 2糖尿病肾病 3肾功效衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其她 □/□/□/□/□ 心脏疾病
22、 1未发觉 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其她 □/□/□/□/□/□ 血管疾病 1未发觉 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其她 □/□/□ 眼部疾病 1未发觉 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其她 □/□/□/□ 神经系统疾病 1未发觉 2有 □ 其她系统疾病 1未发觉 2有 □ 住院诊疗情况 住
23、院史 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 / / 关键用药 情况 药品名称 用 法 用 量 用药时间 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫 计划预防接种史 名 称 接种日期 接种机构 1 2 3 健康 评价 1体检无异常
24、 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2提议复查 3提议转诊 □/□/□ 危险原因控制: □/□/□/□/□/□/□ 1戒烟
25、 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 Kg） 6提议接种疫苗 7其她 健康教育活动统计表 活动时间: 活动地点: 活动形式: 活动专题: 组织者: 主讲人: 接收健康教育人员类别: 接收健康教育人数: 健康教育资料发放种类及数量: 活动内容: 活动总结评价: 存档材料请附后 □书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影
26、音材料 □签到表 □其她材料 填表人（签字）: 责任人（签字）: 填表时间: 年 月 日 新生儿家庭访视统计表 姓 名: 编号□□□－□□□□□ 性 别 1男 2女 9未说明性别 0未知性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联络电话 出生日期
27、 母 亲 姓名 职业 联络电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其她 助产机构名称: 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其她 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分: 1min 5min 不详） □ 畸型 1无 2有 □ 新生儿听力筛查: 1经过 2未经过 3未筛查 4不详 □ 新生儿疾病筛查: 1未进行 2检验均阴性
28、 3甲低 4苯丙酮尿症 5其她遗传代谢病 □/□ 新生儿出生体重 kg 现在体重 kg 出生身长 cm 喂养方法 1纯母乳 2混合 3人工 □ 吃奶量 mL/次 吃奶次数 次/日 呕吐 1 无 2 有 □ 大便 1糊状2 稀3其她 □ 大便次数 次/日 体温 ℃ 心率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其她 □
29、 黄疸部位1无 2面部3躯干 4四肢5手足 □/□/□/□ 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其她 □ 眼 睛 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳外观 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其她 □ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常 2异常 □ 心肺听诊 1未见异常 2异常 □ 胸部
30、 1未见异常 2异常 □ 腹部触诊 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常 2异常 □ 外生殖器 1未见异常 2异常 □ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其她 □ 转诊提议 1无 2有 原因: 机构及科室: □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健
31、指导 6.其她 □/□/□/□/□ 此次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生署名 1～8月龄儿童健康检验统计表 姓 名: 编号□□□－□□□□□ 月 龄 满 月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下
32、 上 中 下 身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头 围/cm - 体 格 检 查 面 色 1红润2黄染3其她 1红润2黄染3其她 1红润 2其她 1红润 2其她 皮 肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 前 囟 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未
33、闭 cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —— 眼 睛 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听 力 —— —— 1经过2未经过 —— 口 腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 胸 部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常 2异常 腹 部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见
34、异常2异常 1未见异常 2异常 脐 部 1未脱 2脱落3脐部有渗出 4其她 1未见异常2异常 —— —— 四 肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 可疑佝偻病症状 —— 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 可疑佝偻病体征 —— 1无 2颅骨软化 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化7方颅 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6颅骨软化7方颅 肛门/外生殖器 1
35、未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 —— —— g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评定 -------- 1.对很大声音没有反应 2.逗引时不发音或不会微笑 3.不注视人脸, 不追视移感人或物品 4.俯卧时不会抬头 1.发音少, 不会笑出声 2.不会伸手抓物
36、 3.紧握拳松不开 4.不能扶坐 1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟人 3.双手间不会传输玩具 4.不会独坐 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤
37、次 5其她 转诊提议 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指 导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健
38、 6其她 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 下次随访日期 随访医生署名 12～30月龄儿童健康检验统计表 姓 名: 编号□□□－□□□□□ 月（年）龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(高)/cm 上 中 下
39、 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体 格 检 查 面 色 1红润 2其她 1红润 2其她 1红润 2其她 1红润 2其她 皮 肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常 前 囟 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm 1闭合 ２未闭 cm× cm —— 眼 睛 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常 耳外观
40、 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常 听 力 1经过2未经过 —— 1经过2未经过 —— 出牙/龋齿数（颗） / / / / 胸 部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常 腹 部 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常 四 肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常2异常 步 态 ————— 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异
41、常2异常 可疑佝偻病体征 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 1无 2肋串珠 3肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6“O”型腿 7“X”型腿 —— 血红蛋白值 —— g/L —— g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 —— 发育评定 1.呼叫
42、名字无反应 2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作 3.不会用拇食指对捏小物品 4.不会扶物站立 1.不会有意识叫“父亲”或“母亲” 2.不会按要求指人或物 3.与人无目光交流 4.不会独走 1.不会说3个物品名称 2.不会按吩咐做简单事情 3.不会用勺吃饭 4.不会扶栏上楼梯/台阶 1.不会说2-3个字短语 2.爱好单一、 刻板 3.不会示意大小便 4.不会跑 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹
43、泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 转诊提议 1无 2有 原因: 机构及科室: 1无 2有 原因: 机构及科室: 1无 2有 原因: 机构及
44、科室: 1无 2有 原因: 机构及科室: 指 导 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 下次随访日期 随访医生署名 3～6岁儿
45、童健康检验统计表 姓 名: 编号□□□－□□□□□ 月 龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身高/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体重/身高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体格发育评价 1正常 2低体重
46、3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 1正常 2低体重 3消瘦 4生长迟缓 5超重 体 格 检 查 视 力 —— 听 力 1经过 2未过 —— —— —— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 胸 部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 腹 部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值* g/L g/L
47、 g/L g/L 其 她 发育评定 1.不会说自己名字 2.不会玩“拿棍当马骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1.不会说带形容词句子 2.不能按要求等候或轮番 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立 1.不能简单叙说事情经过 2.不知道自己性别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 1.不会表示自己感受或想法 2.不会玩角色饰演集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 两次随访间患病情况 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤
48、 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 1无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5其她 转诊提议 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 1无2有
49、 原因: 机构及科室: 1无2有 原因: 机构及科室: 指 导 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防伤害 5口腔保健 6其她 下次随访日期 随访医生署名
50、 第1次产前检验服务统计表 姓 名: 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 孕 周 周 孕妇年纪 丈夫姓名 丈夫年纪 丈夫电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日或不详 预 产 期 年 月 日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其她 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1无
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