上海师范大学困难认定表格模板.doc

上海师范大学学生家庭经济情况调查表（）
本人承诺: 本表由本人填写, 内容真实, 绝无弄虚作假及隐瞒。
承诺人(学生): 填表日期: 年 月 日
学生本人基础情况
学 号

姓 名

性别

贴 一 寸 照 片
政治面貌

曾用名

民族

学 院

专 业

班级

入课时间
年 月
年 级

学制

出生年月
年 月
身份证号码

校区

学 费
元
住宿费
元
月生活费
元
入学前户口
农业户口（ ）、 非农业户口（ ）
生源地省份

是否师范生
师范生（ ）、 非师范生（ ）、 无偿师范生（ ）
手机

烈士或优抚对象儿女
是（ ） 否（ ）
本人健康情况
健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其她（ ）
家庭及组员情况
家庭所在省份

家庭地址

家庭年总收入

家庭所在地属
农村（ ）城镇（ ）
家庭电话

家庭人口数
人
人均月收入
元
称谓
姓名
出生年月
工作或学习单位
职务
现月收入
近1年总收入
健康情况

家庭类型
（单选）
健全（ ）、 单亲（ ）、 离异（ ）、 大病（ ）、 残疾（ ）、 孤儿（直系亲属抚养、 非直系亲属抚养、 无人抚养）、 其它（ ） （请注明）
家庭经济情况简述

在校期间所获资助
资助项目
资助金额
资助开始时间
资助截至时间
资助周期
备注

社会救助或民政意见
此表仅用于我校开展学生资助工作, 不包含其她事项, 请配合填写, 并请留下经办人姓名、 联络电话及联络地址, 便于我们联络工作。无“盖章”、 “经办人签字”、 “联络电话”、 “联络地址”等信息调查表无效, 请给予配合!

该家庭在当地域（享受/不享受）社会最低生活保障。
经办人署名:
注: 本市学生到家庭所在地乡镇或街道社会救助所盖章 加盖公章:
外省市学生到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章 签字日期: 年 月 日
联络地址

联络电话
（区号）-
注: 本表供学生申请享受各项资助政策和方法之用, 必需如实填写。本表一式两份, 必需全部为原件, 涂改无效。

上海师范大学学生工作部（处）制

上海师范大学学生家庭经济情况调查表填表说明（）
1、 《上海师范大学学生家庭经济情况调查表》（以下简称《调查表》）是我校为了立刻了解本校家庭经济困难学生家庭实际情况而印制, 是我校学生享受校内外各项帮困助学政策基础材料, 专门用于我校开展帮困助学工作, 不包含其她事项。不准备申请享受校内外各项资助方法学生能够不填写此表。
2、 《调查表》一式两份, 必需全部为原件。
3、 《调查表》不得涂改, 一经涂改, 《调查表》无效。
4、 《调查表》必需打印在同一张A4纸上, 分成2页, 《调查表》无效。
5、 《调查表》必需由学生本人如实填写, 并在“承诺人（学生）” 一栏亲笔署名确定, 不然《调查表》无效。一旦发觉调查表及相关证实材料有弄虚作假、 隐瞒情况, 将取消该学生在校期间享受各项资助政策及评优资格, 并将追回已发放资助款项。
6、 《调查表》中“家庭及组员情况”一栏:
家庭组员: 是指相互负有抚养义务直系亲属, 通常是指学生本人、 学生亲弟兄姐妹及学生父母。假如学生本人亲弟兄姐妹已经结婚, 可不算作家庭组员（已婚弟兄姐妹若算作家庭组员, 其配偶和儿女也需算作家庭组员, 并出具对应收入证实、 户口证实等材料）。
家庭人口数: 是指家庭组员人数, 而不是户口本上组员人数。
家庭年总收入: 是指近1年（时间以提交困难认定申请之日起推算）全部家庭组员年总收入, 包含工资、 奖金、 补助、 加班费、 年底奖、 分红、 证券投资、 房屋出租、 农作物实际收入、 协保收入、 失业金、 就业补助、 最低生活保障金等各类收入总和。
人均月收入: 是指家庭年总收入÷家庭人口数÷12个月。
健康情况: 请选择“健康”、 “大病”、 “残疾”、 “亡故”中一项填写。
家庭类型: 分为几下多个:
健全: 指正常家庭, 无其她特殊情况。
单亲: 指父亲或母亲一方亡故。另一方再婚后不能算单亲家庭。
离异: 指父母离异。监护方再婚后不能算离异家庭。
大病: 指学生本人或其家庭组员患有大病。
残疾: 指学生本人或其家庭组员残疾。
孤儿: 指父母亡故或被宣告失踪。
7、 《调查表》中“家庭经济情况简述”一栏, 必需填写, 不可为空。其中:
孤儿必需在“家庭经济情况简述”中注明抚养人收入和工作等情况。
父母离异, 必需在“家庭经济情况简述”中注明非监护人对学生抚养情况。
家庭组员中有祖父母、 外祖父母, 必需在“家庭经济情况简述”中注明父母弟兄姐妹对祖父母、 外祖父母赡养情况及赡养费。
8、 《调查表》中“经济上受到资助”一栏:
填写大学就读期间受到全部校内外资助。
9、 《调查表》中“社会救助或民政意见”一栏:
上海市学生必需由家庭所在地乡镇或街道社会救助所填写并盖章确定, 外省市学生必需由家庭所在地乡镇或街道民政部门填写并盖章确定。社会救助及民政部门经办人必需署名盖章、 填写日期, 并留下联络电话和联络地址, 不然《调查表》无效。
10、 困难认定其她材料要求详见《相关开展上海师范大学-家庭经济困难学生认定工作通知》。

收 入 证 明
兹证实 系本单位 （填写“劳动协议制”、 “劳务派遣”、 “非全日制”）用工, 身份证号码为 , 于 年 月进入本单位工作, 现工作岗位为 , 现任职务为 , 职称为 。
近1年（时间以开具本收入证实之日起推算）, 该职员在我单位税后年总收入（包含基础工资、 奖金、 补助、 加班费、 年底奖、 分红等）为人民币￥ 元（大写: 万 仟 佰 拾 圆 角 分）。
近6个月（时间以开具本收入证实之日起推算）, 该职员在我单位税后月收入分别为:
____年__月收入为: 元（大写: 仟 佰 拾 圆 角 分）
____年__月收入为: 元（大写: 仟 佰 拾 圆 角 分）
____年__月收入为: 元（大写: 仟 佰 拾 圆 角 分）
____年__月收入为: 元（大写: 仟 佰 拾 圆 角 分）
____年__月收入为: 元（大写: 仟 佰 拾 圆 角 分）
____年__月收入为: 元（大写: 仟 佰 拾 圆 角 分）
上述情况属实, 特此证实。
单位名称（公章） :
经 办 人 :
联 系 电 话:         
经 办 日 期: 年 月 日
注: 此证实材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定, 证实材料需要两份原件, 请贵单位配合如实开具, 谢谢。
上海师范大学学生工作部（处）制

务 农 证 明
务农情况
称谓
务农人员姓名
出生日期
种植、 养殖品种
规模
近1年务农收入

农闲时打零工情况
姓名
打零工时间
打零工单位或地点
工种
近1年打工收入

注: 1、 有固定打工单位, 不需要填写本表, 但必需由打工单位开具“收入证实”。
2、 近1年在2家以上（含2家）不一样地方打零工, 需分别在本栏给予注明。
村委
会
意见
该家庭组员中共有务农人员 人, 其中 人在农闲时打零工。
近1年（日期以开具本收入证实之日起推算）该家庭务农及打零工年总收入为
元（大写: ）。
经办人署名（公章）:
联络电话:
经办日期: 年 月 日
民政
或
社会
救助部门
意见

经办人署名（公章）:
联络电话:
经办日期: 年 月 日
备注
此证实材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定, 证实材料需要两份原件, 请贵单位配合如实开具, 谢谢。
上海师范大学学生工作部（处）制

在 读 证 明
兹证实 为我校 院系 专业
年级 班在读学生, 于 年 月进入我校学习, （是/不是）全日制学生, 学制为 年, 最高学历 , 身份证号码为 , 其人事档案现在（在/不在）我校。
上述情况属实, 特此证实。

学校名称（公章）:
经 办 人:
联络电话:           
经办日期: 年 月 日

注: 1、 此证实材料仅用于我校学生申请家庭经济困难认定, 证实材料需要两份原件, 请贵单位配合如实开具, 谢谢。
2、 我校学生家庭组员（学生本人除外）假如年满16周岁, 且在校就读, 必需开具此证实材料。

上海师范大学学生工作部（处）制

上海师范大学家庭经济困难学生认定申请表 （）
姓 名

学 院

身份证号

年 级

学 号

专 业

手机号码

学生陈说申请认定理由

本人签字: ______________________
注: 可另附具体情况说明。 申请日期: _ ____ 年 月 日
民主评议小组意见
陈说评议理由:

民主评议小组评议决定:
经本评议小组民主评议, 认定该同学家庭经济 ; （填写: “通常困难”、 “尤其困难”、 “特殊困难”或“不困难”）
组长签字:
评议日期: 年 月 日
学院认定工作组意见
经民主评议小组推荐, 本学院认定工作组认真审核, 并将本认定工作组初步认定意见在______________范围内公告 个工作日（公告期从 年 月 日至 年 月 日）, 无异议, 现认定该同学家庭经济 。（填写: “通常困难”、 “尤其困难”、 “特殊困难”或“不困难”）。
组长签字:
(加盖公章)
认定日期: 年 月 日
学校资助管理机构意见
经民主评议小组评议、 学院认定工作组初审, 本机构认真复审, 认定该同学家庭经济 。（填写: “通常困难”、 “尤其困难”、 “特殊困难”或“不困难”）
责任人签字:
(加盖公章)
认定日期: 年 月 日