放射诊疗许可校验申请表模板.doc

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放射诊疗许可校验申请表申请单位: （公章）填表日期: 年月日填写说明一、填写此表前, 请认真阅读相关法律、法规及申报受理要求。二、本申请表由申请校验医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。三、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。四、表中 “责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位, 则填写关键责任人姓名。五、申请材料应使用A4规格纸张打印（汉字使用宋体小4号字, 英文使用12号字）, 申报各项内容应真实、完整; 申请材料复印件应该清楚并与原件一致; 申报资料一式二份, 逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。六、凡文字后有 □ 者, 应该选择与申请内容相符方框中打√ 。七、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等关键性能参数。八、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。九、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称地址法人代表邮编联系人电话传真许可证编号放射工作人员数有效期年月日至年月日许可项目放射诊疗□ 立体定向（X刀）诊疗□ 立体定向（γ刀）诊疗□ 医用加速器诊疗□ 质子诊疗□ 中子诊疗□ 其她放射诊疗项目□ 钴-60机诊疗□ 后装诊疗□ 深部X射线机诊疗□ 敷贴诊疗□ 重离子诊疗□ 核医学□ PET影像诊疗□ CT-PET影像诊疗□ SPECT影像诊疗□ γ相机影像诊疗□ γ骨密度测量□ 籽粒插植诊疗□ 放射性药品诊疗□ 其她核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其她影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊疗□ X射线CT影像诊疗□ CR影像诊疗□ DR影像诊疗□ 其它X射线影像诊疗□ 乳腺X射线影像诊疗□ 一般X射线机影像诊疗□ 牙科X射线影像诊疗□ 提交资料 1、《放射诊疗许可证》正、副本; 《医疗机构执业许可证》副本 □ 2、校验周期内放射诊疗工作总结; □ 3、放射诊疗设备、防护用具清单、人员一览表及变动情况 □ 4、校验周期内放射工作人员个人剂量监测汇报; □ 5、校验周期内放射工作人员健康检验汇报; □ 6、校验周期内放射工作人员参与培训证实材料及执业证书、职称证书复印件; □ 7、校验周期内放射诊疗设备防护、性能检测汇报; □ 8、放射事件发生与处理情况; □ 9、卫生部门要求提供其它资料。 □ 申报单位确保书本单位确保: 本申请表中所申报内容及所附资料均真实、正当、有效, 符合国家相关规范、标准和要求。如有不实之处, 我单位愿负对应法律责任, 并负担由此所造成一切后果。法定代表人（签字）单位（公章）年月日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号关键参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所工作场所等级(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型放射性同位素核素名称活度(Bq) 活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq) 活度测量日期申请单位意见法定代表人（签字）申请单位（公章）年月日审核机构意见经办人(签章) 审核机构(盖章) 年月日卫生行政部门审查意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年月日许可证校验日期及编号日期: 年月日编号: 证字( )第号

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