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1、 放射诊疗许可校验申请表 申请单位: （公章） 填表日期: 年 月 日 填 写 说 明 一、 填写此表前, 请认真阅读相关法律、 法规及申报受理要求。 二、 本申请表由申请校验医疗机构填写后报上级卫生主管部门。医疗机构名称、 地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 三、 申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。 四、 表中 “责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位
2、 则填写关键责任人姓名。 五、 申请材料应使用A4规格纸张打印（汉字使用宋体小4号字, 英文使用12号字）, 申报各项内容应真实、 完整; 申请材料复印件应该清楚并与原件一致; 申报资料一式二份, 逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 六、 凡文字后有 □ 者, 应该选择与申请内容相符方框中打√ 。 七、 射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、 加速器线束能量等关键性能参数。 八、 非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等级后括号内填写该等级工作场所个数。 九、 “最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应该根据相关标准计算得出。
3、 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 地 址 法人代表 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 许可证编号 放射工作人员数 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 许 可 项 目 放射诊疗□ 立体定向（X刀）诊疗□ 立体定向（γ刀）诊疗□ 医用加速器诊疗□ 质子诊疗□ 中子诊疗□ 其她放射诊疗项目□ 钴-60机诊疗□ 后装诊疗□ 深部X射线机诊疗□ 敷贴诊疗□ 重离子诊疗□ 核医学□ PET影像诊疗□ CT-PET影像诊疗□ SPECT
4、影像诊疗□ γ相机影像诊疗□ γ骨密度测量□ 籽粒插植诊疗□ 放射性药品诊疗□ 其她核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其她影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊疗□ X射线CT影像诊疗□ CR影像诊疗□ DR影像诊疗□ 其它X射线影像诊疗□ 乳腺X射线影像诊疗□ 一般X射线机影像诊疗□ 牙科X射线影像诊疗□ 提 交 资 料 1、 《放射诊疗许可证》正、 副本; 《医疗机构执业许可证》副本 □ 2、 校验周期内放射诊疗工作总结;
5、 □ 3、 放射诊疗设备、 防护用具清单、 人员一览表及变动情况 □ 4、 校验周期内放射工作人员个人剂量监测汇报; □ 5、 校验周期内放射工作人员健康检验汇报; □ 6、 校验周期内放射工作人员参与培训证实材料及执业证书、 职称证书复印件; □ 7、 校验周期内放射诊疗设备防护、 性能检测汇报; □ 8、 放射事件发生与处理情况;
6、 □ 9、 卫生部门要求提供其它资料。 □ 申报单位确保书 本单位确保: 本申请表中所申报内容及所附资料均真实、 正当、 有效, 符合国家相关规范、 标准和要求。如有不实之处, 我单位愿负对应法律责任, 并负担由此所造成一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章）
7、 年 月 日 射 线 装 置 装置名称 型号 生产厂家 设备编号 关键参数 所在场所 非密封型放射性同位素 核素名称 用途 物理状态 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 操作场所 工作场所 等级(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □(
8、) 密封型放射性 同位素 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 生产厂家 所在场所 含密封源装置 编号 装置名称 型号 生产厂家 放 射 源 所在场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请单位意见 法定代表人（签字） 申请单位（公章） 年
9、 月 日 审核 机构 意见 经办人(签章) 审核机构(盖章) 年 月 日 卫生 行政 部门 审查 意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 月 日 许可 证校验日 期及 编号 日期: 年 月 日 编号: 证字( )第 号
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