疼痛的分级评定标准及护理原则.doc

疼痛分级评定标准及护理标准

• 疼痛(pain)是伴随现有或潜在组织损伤而产生主观感受, 是机体对有害刺激一个保护性防御反应。是一个复杂生理心理活动, 是临床上最常见症状之一。它包含伤害性刺激作用于机体所引发痛感觉, 以及机体对伤害性刺激痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应, 常伴随有强烈情绪色彩)。
• 　　痛觉可作为机体受到伤害一个警告, 引发机体一系列防御性保护反应。但其次, 疼痛作为报警也有其不足(如癌症等出现疼痛时, 已为时太晚)。而一些长久猛烈疼痛, 对机体已成为一个难以忍受折磨。所以, 镇痛(analgesia)是医务工作者面临关键任务。
• 癌症疼痛系指肿瘤压迫、 侵犯相关组织神经所产生疼痛, 为癌症临床常见症状之一。在癌症早期, 因为瘤体尚小, 通常无转移, 所以癌症疼痛发生率较低; 晚期, 病灶较大, 不停向周围组织器官进行浸润性生长, 且往往有骨髓等远道转移。 所以, 癌症疼痛发生率大大提升。癌症性疼痛多为连续性疼痛, 并随之病灶增大而不停加剧。疼痛大致分为两种: 一个为局部性, 可定位; 另一个则为弥漫型, 疼痛部位不清。疼痛耐受性可因人而异。因为癌症疼痛严重地影响病人休息、 睡眠, 给病人在精神上和肉体上带采极大痛苦, 所以, 解除癌症疼痛对改善晚期癌症患者生存质量、 延长生存期都含有十分关键意义。
2疼痛分类
㈠依据发展现实状况包含疼痛诊疗项目
1、 急性疼痛: 软组织及关节急性损伤疼痛, 手术后疼痛, 产科疼痛, 急性带状疱疹疼痛, 痛风;
2、 慢性疼痛: 软组织及关节劳损性或退变疼痛, 椎间盘源性疼痛, 神经源性疼痛;
3、 顽固性疼痛: 三叉神经痛, 疱疹后遗神经痛, 椎间盘突出症, 顽 固性头痛;
4、 癌性疼痛: 晚期肿瘤痛, 肿瘤转移痛;
5、 特殊疼痛类: 血栓性脉管炎, 顽固性心绞痛, 特发性胸腹痛;
6、 相关学科疾病: 早期视网膜血管栓塞, 突发性耳聋, 血管痉挛性疾病等。
㈡疼痛程度
1. 微痛 似痛非痛, 常与其它感觉复合出现。如痒、 酸麻、 沉重、 不适感等。
2. 轻痛 疼痛局限, 痛反应出现。
3. 甚痛 疼痛较著, 疼反应强烈。
4. 剧痛 疼痛难忍, 痛反应强烈。
㈢疼痛性质
1. 钝痛、 酸痛、 胀痛、 闷痛。
2. 锐痛、 刺痛、 切割痛、 灼痛、 绞痛
㈣疼痛形式
1. 钻顶样痛。 2. 暴裂样痛。 3. 跳动样痛 　
4. 撕裂样痛。 5. 牵拉样痛。 6. 压扎样痛。
3癌性疼痛关键发病原因
一、 肿瘤本身引发疼痛
1、 肿瘤浸润骨组织:
　　原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部伤害感受器激活; 肿瘤压迫周围血管、 软组织和神经组织; 骨组织被破坏释放前列腺素。80%原发骨肿瘤有显著疼痛。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移, 疼痛特点为连续性胀痛、 刺痛或刀割样痛等。假如压迫脊髓则是神经痛, 临床诊疗上区分伤害感受痛和神经痛非常关键, 因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。
2、 肿瘤侵犯内脏:
　　肿瘤浸润内脏痛觉敏感软组织、 浆膜或包膜等; 肿瘤浸润内脏血管会造成血管痉挛、 闭塞; 因为肿瘤压迫、 阻塞造成内脏器官坏死, 其特点为连续加重胀痛或绞痛, 通常呈弥散性。
3、 肿瘤侵犯神经系统:
　　因为肿瘤生长、 压迫、 浸润所引发外周神经、 神经根、 脊髓或中枢神经系统损伤影响血液循环造成。疼痛大多为连续性烧灼样或针刺样疼痛, 常伴有对应神经区域感觉异常或运动障碍。约95%患者脊髓受侵因为转移至脊椎或脊髓原发或继发肿瘤引发脊髓受压造成脊髓压迫症。早期可表现为神经根痛或感觉障碍, 还可见于腰椎间盘突出、 脊椎结核、 颈椎病等。
二、 肿瘤诊疗和诊疗引发疼痛
1、 肿瘤诊疗引发疼痛:
　　肿瘤在诊疗诊疗过程中也会引发一定程度疼痛, 如血标本采集、 腰穿、 骨穿、 血管造影、 组织活检等。这种疼痛对肿瘤病人来说并不含有特异性, 原因明确。
　　2、 肿瘤诊疗引发疼痛:
　　临床表明几乎全部抗肿瘤诊疗都可引发疼痛。关键包含四个方面: 手术诊疗、 放化疗和生物诊疗。肿瘤诊疗可引发疼痛综合征, 常表现为急性疼痛, 因为神经损伤和肌肉结构改变造成手术后疼痛连续存在或原有疼痛加重称术后疼痛综合征, 对术后疼痛综合征若不主动处理, 会发展为病变部位肌肉萎缩、 功效障碍, 影响患者生存质量; 因为放疗损伤神经、 脊髓、 造成臂丛、 腰丛、 骶丛纤维化、 微循环障碍及脊髓脱髓鞘病变或局部坏死造成放疗后疼痛; 进行性神经损害也多伴有疼痛, 造成感觉和运动神经障碍, 并可出现传入神经阻滞性疼痛。
三、 非肿瘤病症合并症
• 　若肿瘤患者伴有骨质疏松、 骨质增生、 腰椎间盘脱出、 风湿、 类风湿和糖尿病神经炎等并发症, 应与原发肿瘤或转移癌所致疼痛相判别。
四、 精神与心理原因
• 慢性疼痛往往使病人对所患疾病产生恐惧、 忧虑、 抑郁不良情绪, 另外如经济问题及失去社会地位等, 都可成为病人痛苦原因, 这种状态连续存在, 在一定程度上成为强烈致痛原因, 从而使癌痛加剧。在诊疗时, 应考虑到心理、 精神原因进行综合诊疗。可见心理、 精神原因及社会原因对疼痛影响不容忽略。
4癌痛评定

• 癌症疼痛评定是癌症疼痛控制关键。疼痛评定应常规括病史、 疼痛性质、 部位及分布范围, 是连续性还是间歇性、 以及疼痛加剧或缓解相关原因, 身体及心理情况和其她伴随症状, 如运动无力、 感觉障碍、 活动能力及脏器功效失调等。
• 依据主诉疼痛层度分级法:
• 0度: 无痛
• I度（轻度）1-3分: 可耐受, 不影响睡眠, 可正常生活。
• II度（中度）4-6分: 疼痛显著, 睡眠受干扰, 需用通常性止痛、 镇静、 安眠药。
• III度（重度）7-10分: 疼痛猛烈, 伴自主神经功效紊乱, 严重影响睡眠, 需用麻醉性药品。临床上不应该让患者疼到如此程度。
三阶梯止痛方法
• 轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药品
• 　中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药品
• 　重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药品－－
癌症止痛药品关键分三大类
（1）非阿片类: ①非甾体类抗炎药: 包含水杨酸类药品（阿司匹林）和非水杨酸类药品（布洛芬）; ②扑热息痛。
（2）阿片类: ①弱阿片类: 以可待因为代表, 还有右旋丙氧酚和羟考酮; ②强阿片类: 以吗啡为代表, 常见有口服吗啡一般片和控释片, 以及丁丙诺菲、 芬太尼、 美散痛、 度冷丁等。
（3）辅助药: ①抗惊厥药: 酰胺咪嗪、 丙戊酸等; ②抗抑郁药: 阿米替林、 丙咪嗪等; ③抗焦虑药: 苯二氮杂卓类、 安定、 酚噻嗪类等; ④皮质类固醇类。
疗效评价
• 完全缓解（ＣＲ）: 诊疗后完全无痛。
• 部分缓解（ＰＲ）: 疼痛较给药前显著减轻, 睡眠基础上不受干扰,
能正常生活。
• 轻度缓解（ＭＲ）: 疼痛较给药前减轻, 但仍感显著疼痛, 睡眠仍受干扰。
• 无 效（ＮＰ）: 与诊疗前比较无减轻。
5 癌痛止痛诊疗
• 1 直接用药: 多年来因为皮肤生理研究和制药技术发展, 皮肤与粘膜已经作为给药新路径。芬太尼贴敷止痛可达72 h。虽使用方便, 但价格昂贵。肌肉注射或皮下给药, 静脉用药。
• 2.病人控阻止痛(简称PCA): 它可提供麻醉剂剂量、 剂量增减范围和估量2次剂量间隔最短时间, 以及提供一个稳定注药间隔周期。能愈加好地取得疼痛控制效果, 降低麻醉剂用量, 降低副作用。但其缺点是必需有一定设备, 且价格昂贵。并可引发药品外渗、 静脉炎及感染等。现在已研制出了不仅可预防病人用药过量, 还可经过电脑程序控制连续输液中止痛药浓度, 以维持稳定止痛效果, 预防病人出现剧痛。
• 3麻醉技术控制癌痛: 经过导管或泵, 连续或间断将药品输入硬膜外或鞘内。此法避免了口服给药和其她方法给药副作用, 同时还降低了辅助药品应用。
• 4神经外科技术控制癌痛: 手术诊疗目是在周围神经与中枢神经之间某一点切断产生疼痛路径。
癌症疼痛护理标准
一、 控制疼痛
• （一）因为部分患者知识缺乏, 不能确切表示疼痛, 所以护理人员首先应激励患者会表示疼痛部位和强弱、 疼痛性质（连续性、 间歇性、 不足、 弥漫性、 刺痛、 灼痛、 锐痛、 钝痛等）以及疼痛经过、 造成疼痛加重和减轻原因。
• （二）教会患者会叙述疼痛等级、 性质、 规律, 评定患者对疼痛反应, 使用止痛药效果、 副作用, 造成疼痛增强或减轻影响原因, 方便确定减轻疼痛有效计划。
• （三）注意观察患者因为疼痛所致生命体征改变, 心率改变、 血压升高、 患者面容、 体位、 行动方法、 注意力、 对外界刺激反应和对日常生活影响, 心理及性格改变（焦虑、 恐惧、 愤怒、 悲伤、 倦怠、 孤独、 绝望）、 社会地位丧失及社会活动影响。
• （四）制订护理目标, 使患者相信医务人员相信她疼痛确实存在, 并能实施有效止痛方法, 维持减轻状态。诊疗疼痛目标分三个阶段来实现:
• 第三目标, 患者在直立或活动时疼痛消失。
• 第二目标, 在患者平静时疼痛能消失;
• 第一目标, 确保患者在夜晚平静入眠不感到疼痛;
• （五）使用多种止痛药品同时可配合使用部分干预技术, 采取音乐疗法、 转移或分散注意力、 心理支持、 针灸、 冷疗、 热疗、 皮肤刺激等物理疗法。护理人员要激励患者和家眷参与, 教会部分护理和配合方法, 注意与她们沟通与交流, 建立起可信赖关系, 树立起疼痛可控制信心。
• （六）使用药品时要注意决定最好用药路径, 如口服、 肌肉注射、 静脉、 直肠用药。给药前应测生命体征, 尤其是呼吸次数, 应了解药品作用, 以及可能与其它药品间发生拮抗作用, 为了提升给药效果, 应该对用药后反应进行观察, 对住院患者给药后半小时应了解效果, 要求患者对用药前后情况进行比较, 指出疼痛加强时间, 假如需要改变剂量或改变用药间隔时间应征求医生意见。对门诊患者做好服药时间和镇痛效果统计。
• （七）帮助家眷对患者疼痛做出主动反应, 纠正部分错误概念, 如对疼痛表示怀疑, 怕成瘾而不给药等, 在采取部分止疼方法时尽可能取得家眷合作, 同时对家眷关心与参与进行激励和赞扬。
• （八）在疼痛解除后, 激励患者总结经验, 不管患者表现怎样, 对她能忍受疼痛加以肯定和赞扬同时注意进行相关健康教育。
• （九）若患者必需卧床, 应尽可能部署环境, 如激励家眷将居室用花、 植物和画进行部署, 激励家眷穿颜色鲜艳衣服, 给患者提供音乐和适宜娱乐节目, 当疼痛处于最低水平时, 帮助患者做出天天活动计划, 激励患者天天进行一个活动, 最好是户外活动。
二、 确保营养
• （一）因为肿瘤疼痛、 活动受限、 恶心、 呕吐、 肠蠕动减弱、 恶液质 等易造成患者营养不良。疼痛影响患者对营养物质消化、 吸收、 利用率降低。所以在护理中要注意评定患者是否有食欲不振、 厌食、 摄入量不足、 体重减轻达原体重10-20%甚至更低、 是否存在活动时心率增快, 血清蛋白数值降低, 水及电解质代谢失调。
• （二）为患者确立可实现护理目标, 识别造成营养状态下降相关原因, 增加营养摄取以适应新陈代谢需要。
• （三）做好计划护理, 按医嘱在进食前半小时给予止疼剂, 提供令人愉快、 舒畅进餐环境。如桌上放一盆鲜花, 降低餐前诊疗, 指导患者在可能情况下避开烹调气味, 提议在厌食期间不要烹调过多食物。
• （四）因为吗啡类药品副作用在服药前几天内易引发恶心、 呕吐, 所以应取得患者了解, 激励患者少许数次进食碎冰或清凉饮料和气味较小冷食, 必需时给予止吐剂。饭后两小时避免平卧位。
• （五）改善饮食, 刺激食欲, 增加蛋白质摄取量, 许可按个人癖好选择食物品种, 激励家眷携带患者尤其喜好家制食品, 传授制作食品技术, 在患者能忍受疼痛范围内尽可能地进食。
三、 确保患者充足睡眠
• （一）睡眠不足是指因为因睡眠（中止或不足）引发了不适或干扰了生活方法。疼痛患者因为疾病困扰、 疼痛存在以及使用镇痛药副作用使患者不能维持正常睡眠。在护理中我们要注意评定患者面部表情、 眼圈是否发黑、 眼睑下垂、 常常打呵欠或常变换体位, 有没有难以入睡和维持正常睡眠状态（常醒或醒得过早、 昼夜颠倒睡眠情况）。
• （二）帮助患者找出影响睡眠相关原因, 去除致痛原因, 增加白天活动量, 建立起规律生活。
• （三）如疼痛影响睡眠, 应合适调整止疼药品剂量和时间, 达成有效止痛目, 必需时服用部分镇静催眠药品, 帮助患者入眠。
• （四）去除妨碍睡眠其它原因, 比如药品副作用, 呼吸困难、 排泄障碍、 恶心、 呕吐、 瘙痒感、 疾病困扰、 心理恐惧、 绝望。
• （五）为患者营造舒适入眠环境, 避免光和噪音干扰, 睡前可饮用热饮料, 用热水泡脚或使用其它干预疗法, 以促进睡眠。
四、 皮肤护理
• （一）疼痛患者是癌症末期伴随症状, 患者活动能力低下、 长久卧床、 营养不良、 加之皮肤潮湿、 排泄物分泌物污染轻易发生褥疮。褥疮一旦形成会快速扩展, 深入增加患者痛苦和营养消耗, 所以护理中应注意评定患者易受压部位, 尤其是骨隆突处, 有没有连续压迫、 红肿热痛及溃疡和糜烂。
• （二）预防褥疮
• （三）褥疮一旦形成, 应预防继续受压。褥疮分四级应采取有效方法控制其向深度发展。可使用溃疡贴、 渗出贴等材料, 促进褥疮早期愈合。
五、 阿片类药品副作用护理
• （一）便秘
• （二）恶心、 呕吐
• （三）用药后镇静状态
• （四）呼吸抑制
• （五）尿潴留
• （六）急性中毒
六、 心理护理
一）疼痛不仅给躯体带来不适, 而且还会引发一系列心理改变。因为疼痛患者知识不足、 伴随末期症状、 期望丧失、 对死恐惧、 家庭经济等社会环境改变, 患者易出现焦虑、 恐惧、 悲伤、 绝望等多种心理反应, 。所以在护理中我们应注意评定患者多种表现是否有面色改变、 目光呆滞、 心率加紧、 血压增加、 睡眠紊乱、 心悸、 出汗、 疲乏, 是否有精神不能集中、 坐立不安以及腹泻。患者是否精神担心、 易怒、 焦躁、 易激动、 易失去控制。
（二）针对患者不一样表现我们要采取对应心理疏导方法, 充足控制疼痛, 减轻患者痛苦, 增加患者在心理上和生理上舒适感。
（三）尽可能与患者呆在一起, 缓慢而平心静气地谈话, 要传达给患者一个富于感情同情感。比如: 文静仪态、 抚摩、 许可喊叫、 谈话等, 消除过多刺激。
（四）配合使用一次干预技术, 比如: 松弛术, 分散注意力方法, 采取心理诊疗, 消除患者不安和无助感, 对绝望患者要注意安全, 主动地进行有效心理疏导, 立刻发觉自杀倾向, 确保患者安全。
（五）当患者出现吗啡类药品副作用时, 患者不安, 医护人员应立刻给予必需说明, 减轻患者及家眷不安, 并进行对应护理方法。
（六）激励患者对外界环境发生爱好, 限制与其它有焦虑患者或家人接触。帮助患者寻求家庭及社会支持系统给予患者战胜疼痛信心。