中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表附件模板.docx

附件2
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考评申请表
姓名

性别

照 片
出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康情况

现从事关键职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联络电话

户籍所在地

身份证号码

医术实践地点

医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长

近五年
服务人数

学习路径
自学□　　　　　　家传□　　　　　自创□
医术渊源

个人学习
经历

医术实践
经历

医术专长
综述

回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、 住址、 电话, 以附件形式附后）

本人承诺所填报信息全部真实正确, 如有虚假, 个人自行负担后果。

本人签字: 　　　　　　

日 期: 　　　年　　月　　日

推荐材料 一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联络电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺;推荐材料真实正确, 如有虚假, 愿意根据《四川省中医医术确有专长人员医师资格考评注册管理实施细则（暂行）》相关要求。负担对应后果。
推荐医师签字:
　 年 　月 　日

推荐材料 二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名

性别

职称

民族

专业

联络电话

身份证号码

医师资格证书
编码

医师执业证书
编码

工作单位

推
荐
医
师
意
见

本人承诺: 推荐材料真实正确, 如有虚假, 愿意根据《四川省中医医术确有专长人员医师资格考评注册管理实施细则（暂行）》相关要求。负担对应后果。
推荐医师签字:
　 年 　月 　日

县级中医药主管部门意见
（初审意见）

审核人签字

单位责任人签字
（单位公章）
年 　月 　日
地市级中医药主管部门意见
（复审意见）

审核人签字

单位责任人签字
（单位公章）
年 　月 　日
省级中医药主管部门意见
（审核意见）

审核人签字

单位责任人签字
（单位公章）
年 　月 　日

填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参与医师资格考评时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写, 内容要具体、 真实, 字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写, 第3-4页由推荐医师填写, 第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内年月日时间, 一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期（6个月内）小二寸免冠白底照片。
6.文化程度: 填写申请人现在所取得最高学历。
7.工作单位: 没有工作单位者, 填“无”。
8.医术实践地点: 应具体到XX省（区、 市）XX市（地、 州、 盟）XX县（区、 旗）XX乡（镇、 街道）。
9.医术专长: 应包含使用中医药技术方法和擅长诊疗病证范围。
10.近五年服务人数: 是指近五年内应用医术专长服务人数。
11.医术渊源: 包含中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载统计、 医籍文件等。
12.个人学习经历: 包含文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述: 包含医术基础内容及特点描述、 适应症或适用范围、 安全性及有效性说明等。
14.推荐医师基础情况: 需附推荐医师医师资格证书、 医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见: 包含被推荐人姓名、 医术专长和推荐理由等。