成品油零售企业经营资格申请表模板.doc

成品油零售企业经营资格申请表
《成品油零售企业经营资格申请表》空白表见表A.1, 示范文本见表A.2。

表A.1　 成品油零售企业经营资格申请表

成品油零售企业经营资格申请表

单位名称（盖章）_____________________

商务部监制
填表说明
一、 请用钢笔或签字笔如实填写, 一式两份, 字迹工整。
二、 “位置分类”指: 国道、 省道、 高速、 县乡道、 城区加油站、 水上加油站（船）、 农村加油点。
三、 交表时请携带以下材料原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章):
1.企业出具申请文件;
2.省级商务主管部门核发加油站(点)建设计划确定文件或项目预核准文件(详见说明);
3.法定代表人身份证实及任命文件;
4.水上加油站（船）还需提供船舶全部权证实、 有效检验证书及满足水域管理部门准入条件证实文件（租赁船舶还应提供租赁协议）;
5.消防部门核发加油站（点）《建筑工程消防验收意见书》（由仅经营柴油企业提供）或安全监管部门核发《危险化学品经营许可证》（由经营汽油、 煤油企业提供）;
6.外商投资企业还应提交商务部核发《外商投资企业同意证书》;
7.委托代理人申请还应提交委托书和代理人身份证实。
说明: 1.成品油经营企业或经营设施投资主体发生改变重新申请零售经营资格无需提供原站点计划确定文件或项目预核准文件;
2.计划确定文件或项目预核准文件由市经信局出具则无需业主提交, 审批部门自行调阅。
四、 此表连同附带材料上报企业拟注册所在地地市级商务主管部门。

企业名称

法定代表人
(责任人)

注册地址

邮政编码

经济类型
□国有企业 □国有参股企业 □民营企业
□外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股
经营方法
□自有自营　　　□租赁经营　　□特许加盟　　□委托管理
出租方及特许方企业名称

租赁及特许协议期限

注册资金

总资产

从业人数

其中专业
技术人员

联络人

联络电话

加油站及配套设施基础情况
加油站
名　称

建站地址

位置分类

占地面积
　　　　　　　　　　　　米2
罩棚面积
　　米2
加油机
　　　　台
加油枪
支
汽油罐
柴油罐
煤油罐
个 数
总容量
(米3)
个 数
总容量
(米3)
个 数
总容量
(米3)

进油渠道

企业
申报
说明

法定代表人
(责任人)签字 单位盖章 年 月 日
表A.2　 《成品油零售企业经营资格申请表》示范文本

成品油零售企业经营资格申请表（范本）

单位名称（盖章）全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记一致, 并加盖印章)

商务部监制

填表说明
一、 请用钢笔或签字笔如实填写, 一式两份, 字迹工整。
二、 “位置分类”指: 国道、 省道、 高速、 县乡道、 城区加油站、 水上加油站（船）、 农村加油点。
三、 交表时请携带以下材料原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章):
1.企业出具申请文件;
2.省级商务主管部门核发加油站(点)建设计划确定文件或项目预核准文件(详见说明);
3.法定代表人身份证实及任命文件;
4.水上加油站（船）还需提供船舶全部权证实、 有效检验证书及满足水域管理部门准入条件证实文件（租赁船舶还应提供租赁协议）;
5.消防部门核发加油站（点）《建筑工程消防验收意见书》（由仅经营柴油企业提供）或安全监管部门核发《危险化学品经营许可证》（由经营汽油、 煤油企业提供）;
6.外商投资企业还应提交商务部核发《外商投资企业同意证书》;
7.委托代理人申请还应提交委托书和代理人身份证实。
说明: 1.成品油经营企业或经营设施投资主体发生改变重新申请零售经营资格无需提供原站点计划确定文件或项目预核准文件;
2.计划确定文件或项目预核准文件由市经信局出具则无需业主提交, 审批部门自行调阅。
四、 此表连同附带材料上报企业拟注册所在地地市级商务主管部门。

企业名称
全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记一致)
法定代表人
(责任人)
已办营业执照登记, 填写法定代表人
注册地址
全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记一致)
邮政编码
******
经济类型
□国有企业 □国有参股企业 □民营企业
□外商独资 □合资中方控股 □合资外方控股
经营方法
□自有自营　　　□租赁经营　　□特许加盟　　□委托管理
出租方及特许方企业名称
全称(应与营业执照登记一致)
租赁及特许协议期限
*年*月—*年*月
注册资金
*万元(应与营业执照一致)
总资产
*万元
从业人数
*人
其中专业
技术人员
*人
联络人
全名与有效身份信息一致
联络电话
移动电话
加油站及配套设施基础情况
加油站
名　称
全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记一致)
建站地址
**省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）**
位置分类
市区、 郊区、 高速路口等
占地面积
　　　　**　　　　　　米2
罩棚面积
**　米2
加油机
** 　　　　台
加油枪
* 支
汽油罐
柴油罐
煤油罐
个 数
总容量
(米3)
个 数
总容量
(米3)
个 数
总容量
(米3)
*
*
*
*
*
*
进油渠道
中石化、 中石油等
企业
申报
说明
简明概述企业基础情况、 符合申请条件说明、 加油站(点)情况及经营具体方案

法定代表人: 全名与身份信息一致
(责任人)签字 单位盖章 年 月 日