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排放污染物许可证申请表

申请单位（公章）:

申请日期: 年 月 日

一、 单位基础情况
单位名称

单位具体地址

法定代表人

行业类别

企业规模

单位环境保护联络人

联络电话

年生产天数

年用水总量

年燃料消耗总量

关键产品名称及年产量

排放关键污染物名称

产生污染物关键工艺设备

关键污染治理设施名称及处理能力

关键污染物排放总量控制指标、 削减数量及完成时限

二、 排污口情况示意图
（粘帖处）

注: 1、 示意图应明确排污口（排气筒）数量、 位置、 编号, 排放废水单位应注明受纳水体名称;
2、 示意图可另行粘贴。

三、 关键污染物排放申请指标
废水总量指标汇总
核准排污口数（个）

废水处理设施名称

限期治理内容及期限

申请年废水排放总量
（万吨/年）

申请日废水排放量
（吨/日）

污染物
项目

上年度排放总量（吨/年）

申请日排放量（千克/日）

年申请排放量（吨/年）

废水排污口限量指标表
排污口编号

废水排放去向

废水排放方法

排放时段

申请日废水排放量（吨/日）

申请年废水排放总量
（万吨/年）

项目

污染物
上年度排放总量
（吨/年）
申请年排放量（吨/年）
申请日排放量
（千克/日）
申请排放浓度
（毫克/升）

注: 该表数量与排污口个数一致

废气总量指标汇总
核准排气筒数（个）

其中: 锅炉烟囱数（个）

废气处理设施名称

限期治理内容立刻限

申请小时排气总量
（标立方米/小时）

申请年排气总量
（万标立方米/年）

污染物
项目

上年度排放总量（吨/年）

申请小时排放量
（千克/小时）

申请排放量（吨/年）

废气排气筒限量指标表
排气筒编号

废气排放装置名称

排气筒高度（米）

排放时段

小时废气排放量
（标立方米/小时）

年废气排放量
（万标立方米/年）

项目

污染物
上年度排放总量
（吨/年）

年申请排放量（吨/年）
申请排放浓度（毫克/标立方米）
申请排放速率（千克/小时）

注: 该表数量与排气装置个数一致

四、 环境保护部门审核意见
发放排污许可证审核意见表
部门、 单位名称
审 签 意 见

责任人（签字）:

责任人（签字）:

责任人（签字）:

责任人（签字）:

责任人（签字）:

责任人（签字）:

责任人（签字）:

责任人（签字）:
市环境保护局审核意见:

（盖章）
年 月 日
注: 1、 该表由环境保护部门填写;
2、 请各部门、 单位自接到本申请3日内提出审核意见。