城市居民廉租住房申请表模板.doc

登记编号:

莆田市廉租住房申请表

申请人姓名: 　　 身份证件编号:
户籍所在地: 　 　　区（县）　 　　街道（乡镇）　 　居委会
路（街、 小 区） 号 单元(号楼) 室
现居住地址: 　 　　区（县）　 　　街道（乡镇）　 　居委会
　　　　　　 路（街、 小 区） 号 单元(号楼) 室
通讯地址: 邮编:
移动电话: 固定电话:

莆田市住房委员会办公室印制

填 表 说 明

一、 申请表封面及表中第2-3页由申请家庭填写; 第4页由申请家庭组员单位或街道办事处（乡镇人民政府）填写; 第5-7页由街道办事处（乡镇人民政府）、 区（市）建设（住房保障）部门填写。
二、 本表为申请廉租住房家庭填写专用申请审核表, 申请人应含有莆田市城镇常住户口, 家庭人均住房面积、 家庭收入符合莆田市廉租住房准入标准, 由申请家庭按要求如实填写。
三、 用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写, 字迹工整, 不得涂改。表格填写一式三份。
四、 封面中登记编号由区建设（住房保障）部门工作人员统一填写, 不需申请家庭填写。
五、 表中第3页说明:
1.“申请人及共同申请家庭组员”申请家庭组员之间应含有法定赡养、 扶养或者抚养关系, 包含申请人及其配偶、 儿女、 父母等。
2.“与申请人关系”栏填写: 之妻、 之夫、 之子、 之女、 之父、 之母等。
3.“婚姻情况”栏填写: 未婚、 已婚、 离婚、 丧偶等。
4.“身份证件编号”栏填写: 经公安机关进行升位处理后18位身份证号（以户口簿为准）。
5.“户口所在地”栏填写: 居民户口薄首页户口登记住址。
6.“工作学习单位”栏填写: 工作学习单位全称, 没有填“无”。
7.“月收入”栏填写: 申请人本人及共同申请家庭组员每个月可支配收入。
8.“房屋坐落”栏填写: 有住房填写房屋地址, 无住房填写现居住地址。原住房已拆迁, 请填写被拆迁住房地址。
9.“产权人（单位）”栏填写: 房屋全部权证上标明产权人或房屋出租单位名称。
10.“房屋类型”“居住情况”“是否拆迁”栏填写: 在属于该类别前□打“√”, 不属于该类别前□打“×”。
11.“共居人口”栏填写: 申请家庭组员与其她长久共居家庭组员数量之和。“其她共居家庭组员”指与申请家庭同户籍且一年内有六个月以上实际共同居住亲属。
12.“使用面积”栏填写: 使用面积按《租赁协议》上标明计租面积为准; 私产住房以《房屋全部权证》或《租赁协议》上标明面积计算。有两处或两处以上住房, 使用面积合并计算。
13. “人均使用面积”栏填写: 按申请人户口所在地现居住住房面积÷共居人口（共居人口在它处有住房除外）。
六、 申请人不含有完全民事行为能力, 可推举家庭中一名含有完全民事行为能力人员作为申请家庭申请人。
七、 家庭组员收入及住房情况证实由申请家庭组员和其她共居家庭组员所在工作单位填写、 盖章。无工作单位由户籍所在地小区、 街道办事处（乡镇人民政府）经过入户调查、 邻里访问及信函索证等方法进行核定（与申请人同一户籍除外）, 并签署意见、 盖章。
申请家庭收入为家庭组员申请配租廉租住房当月前12个月可支配收入。申请时家庭收入已超出要求准入标准, 管理部门不予受理。
七、 收件日期为申请家庭按要求交齐多种材料正式受理日期。
申 请 承 诺 书

:
申请家庭组员已知晓本市申请廉租住房政策, 本人及全体共同申请人愿意遵守国家和本市廉租住房管理相关要求, 现申请廉租住房, 我们已如实填写和申报相关材料, 确保提供全部材料真实有效。若有弄虚作假、 隐瞒家庭组员、 收入、 和住房情况及伪造相关证实情况, 同意根据相关要求取消申请资格, 退还已领取租赁补助, 或者退出廉租住房并补齐市场租金与廉租住房标准租金差额, 若情节严重同意按相关要求接收行政或刑事处罚。
本人及全体共同申请人同意并授权, 市、 区建设（住房保障）部门在审查资格条件时, 向相关单位（如劳动、 工商、 税务、 公安、 交通、 金融等）和个人搜集、 比较及查对本人及家庭组员信息资料; 同意并授权拥有本人及家庭组员个人信息、 资料单位（部门）或个人, 向相关审查管理部门提供本人及家庭组员相关信息资料。
本人及全体共同申请人愿意严格遵守以上承诺, 并负担违反承诺责任和后果。

承诺人（申请人、 共同申请家庭组员及监护人）:
①申请人签字: 时间: 年 月 日
②共同申请组员签字: 时间: 年 月 日
③共同申请组员签字: 时间: 年 月 日
④共同申请组员签字: 时间: 年 月 日
⑤共同申请组员签字: 时间: 年 月 日
⑥监护人签字: 时间: 年 月 日

申请家庭组员、 收入及住房情况
申请人及共同申请家庭组员收入
与申请人关系
姓名
性别
婚姻情况
身份证件编号
户口所在地
工作学习单位
月收入
本人

累计月收入

人均月收入

申请家庭住房情况
房屋坐落

使用面积
m2
产权人（单位）

承 租 人

房屋类型
□成套楼房 □简易楼房 □平房
是否拆迁
□是 □否
居住情况
□直管公房 □自管公房 □已购公房 □城镇私房
□商品住房 □市场租住房 □集体土地住房 □其她
房屋全部权证编号（个人产权）
字第 号
共居人口
人
使用面积
m2
人均使用面积
m2
有没有自建住房
□无 □有
间 m2
其她长久共居家庭组员
与申请人关系
姓　名
性别
婚姻情况
身份证件编号
户口所在地
工作学习单位

申请家庭组员收入、 住房情况证实
姓 名

身份证件编号

就业
情况

工作单位

单位
性质

收入情况
其中本人上一年工薪收入 元、 住房公积金 元、 社保养老金 元、 失业救助金 元, 累计收入 元。
住房情况
该同志系本单位（街乡）干部职员（居民）, 已(未)由单位（街乡）处理住房（包含购置公有住房、 廉价房、 参与集资建房等福利性住房和租住公房）, 或经过拆迁等处理住房。
住房使用面积: ㎡; 住房地址: 。
其她需说明情况

单位申明
我单位为申请人出具收入、 住房情况证实真实有效。若我单位为申请人出具虚假证实, 愿意接收上级主管部门或监察机关依法依纪追究我单位关键领导和相关人员责任, 组成犯罪提请司法机关依法追究刑事责任。
单位（街道、 乡镇）意见

责任人签字: 单位（盖章）
联络电话: 年 月 日
说明:
1．“就业情况”栏填写: 在职、 退休、 失业、 其她等。
2．“单位性质”栏填写: 行政机关、 事业单位、 企业、 社会团体及其她。其中企业包含国有企业、 集体企业、 股份合作企业、 联营企业、 有限责任企业、 股份有限企业、 私营企业、 外商投资企业、 港澳台商投资企业、 其她企业等;
3．在职（退休）人员上一年收入包含工资、 奖金（含年底一次性奖金）、 补助、 住房补助、 津贴和其她等。
4．无业（失业）人员上一年收入包含非固定劳动收入、 赡养抚养费、 补助和其她等。
5、 申请家庭组员较多, 收入及住房情况证实不够, 可复印空白后填写。
入户调查、 公布及初审意见
收件日期
年 月 日
报送材料（份）

收 件 人

申请人签字

入入户调查
入户调查时间: 年 月 日
入户调查情况: □与申报情况相符 □与申报情况不相符
不符情况说明:

调查人员署名:
第张榜公布情况
公布日期: 年 月 日至 年 月 日
公布地点: □户籍登记地 □现居住地 □工作单位
经公布, 该家庭人口、 收入和住房情况:
（ ）无异议;
（ ）有异议, 异议情况:
异议核实情况:

经办人: 责任人:
初初审意见
经初审:
家庭收入: 申请家庭上一年家庭总收入 元, 人均月收入 元。
家庭住房: 使用面积 m2 , 同户籍下共居人口 人, 人均使用面积 m2 。
其她情况:
（ ）该家庭收入、 住房和资产情况符合廉租住房申请条件。
（ ）该家庭不符合廉租住房申请条件, 已于 年 月 日书面通知该家庭。

经办人: 责任人:

街道办事处（乡镇政府）（盖章）
年 月 日

复 审 及 配 租 意 见
区建设（住房保障）部门意见
经我单位审核, 该家庭所报住房情况属实。
使用面积 m2 , 同户籍下共居人口 人, 人均使用面积 m2 。
（ ）该家庭人均住房面积符合廉租住房申请条件。
（ ）该家庭人均住房面积不符合廉租住房申请条件。

责任人: 经办人:
单位（盖章）
年 月 日

区
民
政
部
门
意
见

家庭
类型
□低保家庭 □优抚家庭 □特困家庭 □低收入家庭
低确保件标明（优抚关键家庭）人口 人。
姓 名
特殊情况及程度
证件名称
证件编号
发证日期

经我单位审核, 该家庭所报收入情况属实。
申请家庭人口数: 人; 人均月收入: 元;
（ ）该家庭收入符合廉租住房申请条件。
（ ）该家庭收入不符合廉租住房申请条件。
责任人: 经办人:
单位（盖章）
年 月 日

配
租
意
见

依据复审意见为该家庭确定配租方案:
申请人姓名: ; 家庭配租人口数 人;
□ 租房补助:
配租使用面积 m2 , 家庭租赁补助月补助额最高为 元/月。
□ 实物配租:
家庭人口结构:
配租廉租实物住房使用面积 平方米, 配租 居室。

公 示 及 批 准
配
租
方
案

经审核,
（ ）同意区建设（住房保障）部门配租方案:
（ ）不一样意区建设（住房保障）部门配租方案, 调整为:
□租房补助: 配租人口 人; 配租使用面积 m2 ; 家庭租房补助月补助额最高为 元/月。
□实物配租: 配租一套 居室廉租实物住房, 使用面积 平方米。

公
示
情
况

公告日期: 年 月 日至 年 月 日
公告地点:
公告内容: 申请家庭人口、 收入、 住房情况和配租方案
经公告:
（ ）该家庭无异议, 符合廉租住房（□租房补助 □实物配租）申请条件, 准予登记, 登记编号: , 家庭配租人口 人。
（ ）该家庭有异议, 异议情况: , 不符合廉租住房申请条件, 已于 年 月 日书面通知区建设（住房保障）部门。
市建设（住房保障）部门意见

单位（盖章）
年 月 日
备注