不稳定性心绞痛(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,|,不稳定性心绞痛,病例简介,目 录,第一部分：概况,第二部分：病因,第三部分：症状,第四部分：诊疗,第五部分：用药,2,目 录,第一部分：概况,第二部分：病因,第三部分：症状,第四部分：诊疗,第五部分：用药,3,1-1,心血管疾病概况：头号杀手,心血管疾病是全球的头号死因：每年死于心血管疾病的人数多于任何其它,疾病,。,在,2008,年,约,有,1730,万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的,30,。这些死者中，,约,730,万人死于冠心病，,620,万人死于中风。,低收入和中等收入国家受到的影响尤甚：超过,80,的心血管疾病死亡发生在低收入和中等收入国家。,到,2030,年，死于心血管疾病（主要是心脏病和中风）的人数将增加至,2330,万人。预计心血管疾病将继续成为单个首要死因。,大多数心血管疾病都可以通过解决诸如烟草使用、不健康饮食和肥胖、缺乏身体活动、高血压、糖尿病和血脂升高等危险因素而得到预防。,每年有,940,万例死亡，或所有死亡数的,16.5%,可能由高血压造成,(4),。这包括,51%,因中风造成的死亡以及,45%,因冠心病造成的死亡,(5),。,心血管疾病在全球的形势,4,1-2,心血管疾病概况：头号杀手,心血管疾病患病人数,5,1-3,心血管疾病概况：头号杀手,估计全国有心血管病患者,2.9,亿，其中高血压,2.7,亿，心肌梗死,200,万，心力衰竭,450,万，每,5,个成人中有,1,人患心血管病；,2012,年我国心血管病死亡率为,255/10,万。每年,350,万人死于心血管病，每,10,秒,1,人死于心血管病。平均每,5,例死亡中，有,2,例死于心血管病。,心血管疾病在中国的形势,6,1-4,心血管疾病概况：头号杀手,冠心病是心血管疾病的一种。,2011,年，城市居民冠心病死亡率为,95/10,万，农村居民为,75/10,万；且近年来逐年在提高,冠心病在中国的形势,7,心血管系统,2-1,冠心病病因,法,心血管系统由心脏、动脉、静脉和毛细血管组成。,心脏是血液循环的动力器官；,心脏有节奏的舒缩，将血液射入动脉，同时将静脉内的血液吸回心房，由此为全身器官提供氧气和营养物质。,8,冠状循环系统,2-2,冠心病病因,法,心脏为血液循环提供动力，工作量很大，平均每天要搏击,10,万次。,心脏本身（主要为心肌）也需要有充分的氧气和营养物质供应。,这些氧气和营养物质供应由冠状动脉循环完成。正常情况下，进入冠状循环的血量占心输出血量的,5%10%,；在运动时，冠状循环血量可增加,57,倍，以适应心脏活动的需要。,若冠状循环系统出现异常，心肌供血不足，则导致“冠心病”。按程度不同，分为：,原发性心脏骤停；,心绞痛,心肌梗死,心力衰竭,心律失常,9,2-3,心绞痛病因,法,心绞痛的常见病因,冠状动脉粥样硬化：由于脂质代谢异常等原因，在冠状动血管内形成不溶性物质，阻塞血管；血管腔显著狭窄（直径,75,）,;,冠状动脉痉挛，引起血管收缩；,冠状动脉病变，如炎症、畸形等,发病机理,当管腔轻度狭窄（直径,75%,）时，冠状动脉供血不能满足心肌的需要时，则出现心肌缺血、缺氧症状,心肌缺血、缺氧引发胸痛,10,3-1,心绞痛症状,法,是这么痛：,沉重、胸闷、紧束、憋气或窒息感，典型表现为濒死的心脏压缩感；,疼痛的时间一般为数分钟，很少超过,15,分钟；,很少受体位的改变和呼吸的影响,脏没有感觉神经，心绞痛的疼痛范围多很模糊。典型疼痛部位为胸骨下，通常有一个压域,疼痛是由心肌缺血与缺氧开始的，起初疼痛较轻，经数分钟后达到高峰,不是这么痛：,刀割样痛或针刺样痛，大多不是心绞痛；,如果仅持续数秒钟的疼痛或持续数小时、数天，通常不是心绞痛,胸闷因呼吸舒适者不是心绞痛,很少为一点，局限于乳头下者或伴着胸壁压痛点者不是心绞痛,如一开始就是剧痛，以后逐渐减轻往往不是心绞痛,如何痛？,11,心绞痛的痛阈随一天内的时间过程而定时发作，并非天天发作时刻无规律。,一般以清晨痛阈最低，常常在起床后稍活动而发作；当中午可参加重劳动而不引起胸闷或胸痛；,参加熟悉的工作不易发作，而作生疏的工作较容易发作；,3-2,心绞痛症状,法,如何痛？其他特征,不累但需要手臂举起者容易发作,疼痛可出现于吃饭中饭后；,受冷或风吹可诱发或加重症状；,典型的心绞痛常向左臂放射，特别是左臂的尺侧；但有时可能感到左臂或腕部有沉重感或麻木感,发作性宁愿站着或坐着，因为平躺后血液回心量增多，心脏负担增加，会使心绞痛加重,痛的部位,12,劳力性心绞痛,自发性心绞痛,稳定性心绞痛,初发性心绞痛,恶化性心绞痛,卧位型心绞痛,梗死后心绞痛,急性冠状动脉功能不全,变异性心绞痛,不稳定性心绞痛,3-3,心绞痛分类,法,稳定性劳力性心绞痛以外的其他心绞痛症状,按诱发原因分类,按症状特点分类,劳力性心绞痛：,疼痛由体力劳动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发；,自发性心绞痛：,疼痛发生与心肌耗氧量增加无明显关系，而由冠状动脉痉挛所致。疼痛程度较重，时限较长。,13,3-4,不稳定性心绞痛症状,法,稳定型心绞痛,即稳定型劳力性心绞痛，指心绞痛症状在一个月以上病情稳定不变。其心绞痛阈值固定，即只要活动程度达到相当水平，就会诱发心绞痛且发作程度也相似。,与稳定性心绞痛相比，,不稳定心绞痛,性质不稳定，可由轻度活动诱发，其发作的频率、诱发的活动强度以及疼痛的程度都经常变动，没有规律性，但总体有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。在劳力性心绞痛级别中，其疼痛分级通常在,III,级,及以上。,级别,临床表现,I,级,一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作；,II,级,日常活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可引发心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行,200m,以上或登一层楼受限,III,级,日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行,100m-200m,或登一层楼梯时可引发心绞痛,IV,级,轻微活动或休息时即可出现心绞痛,表,1,劳力性心绞痛疼痛分级,14,左前胸痛并非都是心绞痛，与心绞痛症状相似的几种疾病：,3-5,心绞痛相似疾病,法,肌肉、骨、关节疾病：,如肌肉劳损或外伤、颈椎病、肩周炎等可出现左胸痛而类似心绞痛症状。这些病变有其特点，如局部压痛，而且疼痛常与某种姿势或动作有关。,食管疾患：,返流性食管炎等的疼痛也像心绞痛。但其常与食用刺激性食物以及饮酒有关，且位置较低，常见于胸骨下端。,心脏神经官能症：,多见于中年或绝经期后的妇女，常表现为心悸、失眠、健忘、多梦等。疼痛部分不固定，有时呈一过性刺痛，瞬间即过。患者能明确用一个手指指出疼痛部位。还常表现为胸闷，常在深吸一口气后感到舒适。,15,易患心绞痛的因素,高胆固醇,：,动脉粥样硬化以胆固醇沉积为核心，血浆胆固醇高愈高患病的风险愈大；,高血压：,高血压者更易患心绞痛,糖耐量减低：,糖尿病患者冠心病的患病率、心肌梗死发病率及死亡率远较无糖尿病者高及发病得早；,3-6,易患心绞痛因素,吸烟：,吸烟者的心血管发病率及死亡率比不吸烟者增加,1.6,倍；,饮酒：,饮酒增加了冠状动脉粥样硬化的可能性；,肥胖：,肥胖常伴有高血压、高血脂等，这些均与冠心病有关,缺乏体力活动：,体力活动能减轻体重、降低血压、增强心脏功能；,16,诊断冠心病的金标准；,在冠状动脉中注入造影剂，使冠状动脉显影。这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，,4-1,心绞痛诊疗,法,诊断步骤：,静息心电图：未发作时的心电图,发作时心电图：在心绞痛发作时作心电图,24h,动态心电图,运动负荷试验：通过一定量的运动增加心脏负荷，观察心电图变化。,心绞痛发病史,易患因素,检查,+,+,检查一：心电图,检查二：冠状动脉造影,17,5-1,心绞痛一般治疗,法,心绞痛治疗原则：,改善冠状动脉血供，减少心肌氧耗；,治疗动脉粥样硬化,心绞痛的治疗分为,一般治疗，药物治疗和介入治疗,控制高血压,调节血脂,治疗糖尿病,戒烟,适当增加体力活动，避免过度劳累、情绪激动，预防心肌梗死,一般治疗（与医嘱相关）,18,5-2,心绞痛的药物治疗,法,作用机理：,直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧。,硝酸甘油：舌下含服,二硝基异山梨醇：口服,单硝基异山梨醇：口服,药物治疗,作用机理：,阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。,普萘洛尔,美托洛尔,阿替洛尔,比索洛尔,抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋，因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。,硝酸酯类,受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,硝苯地平缓释片,氨氯地平,非洛地平,尼卡地平,地尔硫卓,维拉帕米,19,5-3,心绞痛介入治疗,法,冠状动脉搭桥术（心脏搭桥）：在冠状动脉的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端。,介入治疗,20,目 录,谢谢,21,