婴儿型先天性膈疝或膈膨升诊断及治疗标准流程.doc

婴儿型先天性膈疝或膈膨升（）
一、 婴儿型先天性膈疝或膈膨升标准住院步骤
（一）适用对象。
第一诊疗为先天性膈疝（ICD-10: Q79.001）或先天性膈膨升婴幼儿, 呼吸平稳, 术前不需特殊呼吸支持患儿, 行经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3: 53.801）、 经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3: 53.702）、 经胸腔镜膈疝修补术和经胸、 经腹、 胸腔镜膈肌折叠术。
（二）诊疗依据。
依据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）, 《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著, 人民军医出版社）。
1.病史: 呼吸道感染或X线片偶然发觉。
2.症状: 易发生呼吸道感染或呕吐、 营养不良、 贫血等症状。
3.体征: 可在肺部听到肠鸣音或无特殊体征。
4.辅助检验: 胸部X线片、 上消化道造影、 胸部CT。
诊疗方法: 胸片提供诊疗, 上消化道造影明确诊疗。
（三）诊疗方案选择。
依据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）, 《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著, 人民军医出版社）。
经胸膈疝修补术（ICD-9-CM-3: 53.801）、 经腹膈疝修补术（ ICD-9-CM-3: 53.702）、 经胸腔镜膈疝修补术或经胸、 经腹、 胸腔镜膈肌折叠术。
（四）标准住院日。
6-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊疗必需符合ICD-10: Q79.001先天性膈疝疾病编码。
2.有手术适应证, 无手术禁忌证。
3.当患者同时含有其她疾病诊疗, 但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径实施时, 能够进入路径。
（六）住院期间检验项目。
1.必需检验项目:
（1）.血常规、 尿常规, 便常规。
（2）.肝肾功效、 电解质、 血型、 凝血功效、 感染性疾病筛查（乙肝、 丙肝、 梅毒、 艾滋病等）。
（3）心电图、 胸部X线片、 超声心动图、 上消化道造影。
2.依据患者病情可选择检验项目: 胸CT。
（七）预防性抗菌药品选择与使用时机。
抗菌药品使用: 根据《抗菌药品临床应用指导标准（）》（国卫办医发〔〕43号）实施, 并依据患者病情决定抗菌药品选择与使用时间。
（八）手术日。
入院后完善术前检验即可手术。
1.麻醉方法: 气管插管全身麻醉。
2.术中用药: 维持生命体征药品及麻醉用药。
3.手术方法: 经胸膈疝修补术、 经腹膈疝修补术、 胸腔镜下膈疝修补术、 经胸膈肌折叠术、 经腹膈肌折叠术、 胸腔镜膈肌折叠术。
（九）术后恢复。
术后住院恢复5-10天。
1. 基础诊疗方案: 胃肠减压, 对症诊疗, 营养支持。
2. 依据术中情况, 酌情进监护室或呼吸支持诊疗。
3.必需复查检验项目: 血常规、 胸腹X线平片。
4.抗菌药品使用: 根据《抗菌药品临床应用指导标准（）》（国卫办医发〔〕43号）实施, 并依据患者病情决定抗菌药品选择与使用时间。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定, 体温正常, 手术切口愈合良好, 生命体征平稳, 完成复查项目。
2.没有需要住院处理并发症和/或合并症。

二、 先天性膈疝/膈膨升（婴儿型）临床表单
适用对象: 第一诊疗为先天性膈疝（ICD-10: Q79.001）
行膈疝修补术（ICD-9-CM-3: 53.801 ICD-9-CM-3: 53.702)/膈肌折叠术
患者姓名: 性别: 年纪: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日: 6-14天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第3-4天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 病史问询, 体格检验
□ 完成入院病历书写
□ 安排相关检验
□ 上级医师查房
□ 汇总检验结果
□ 完成术前准备与术前评定
□ 术前讨论, 确定手术方案
□ 完成术前小结、 上级医师查房统计等病历书写
□ 向患者及家眷交待病情及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、 自费用具协议书
□ 气管插管
□ 手术
□ 术者完成手术统计
□ 完成术后病程统计
□ 向患者家眷交代手术情况及术后注意事项

重
点
医
嘱
长久医嘱:
□ 先天性膈疝护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
临时医嘱:
□ 血常规、 尿常规、 便常规
□ 血型、 凝血功效、 电解质、 肝肾功效、 感染性疾病筛查
□ 胸片、 心电图
□ 上消化道造影
□ 超声心动图（酌情）
□ 胸部CT（酌情）
长久医嘱:
□ 先天性膈疝护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
临时医嘱:
□ 拟明日在全麻下行膈疝修补术
□ 备皮
□ 术前禁食水
□ 补液支持
□ 术前下胃管
□ 术前抗生素
□ 其她特殊医嘱

长久医嘱:
□ 全麻术后护理
□ 禁食、 减压
□ 连续血压、 心电及血氧饱和度监测
□ 预防用抗菌药品
□ 入监护室和呼吸支持（酌情）
□ 胸腔引流管（酌情）
临时医嘱:
□ 补液支持（酌情静脉营养）
□ 其她特殊医嘱
关键
护理
工作
□ 入院宣传教育（环境、 设施、 人员等）
□ 入院护理评定（营养情况、 性格改变等）
□ 术前准备（备皮等）
□ 术前宣传教育（提醒患者按时禁水等）

□ 随时观察患者病情改变
□ 统计生命体征
□ 定时统计关键监测指标
病情
变异
统计
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
护士
署名

医师
署名

日期
住院第4-7日
（术后第1-3天）
住院第7-9日
（术后第4-6天）
住院第10日
（术后第7天）
主
要
诊
疗
工
作
□ 医师查房
□ 禁食、 减压。
□ 营养支持
□ 全量补液
□ 腹部查体情况
□ 医师查房
□ 观察切口情况
□ 腹部查体情况
□ 确定患者能够出院
□ 向患者交代出院注意事项复查日期
□ 通知出院处
□ 开出院诊疗书
□ 完成出院统计
重
点
医
嘱
长久医嘱:
□ 一级护理
□ 禁食、 减压
□ 营养支持
□ 预防用抗菌药品
□ 出监护室和撤离呼吸机（酌情）
□ 拔除胸腔引流管（酌情）
临时医嘱:
□ 复查血常规
□ 复查胸片（酌情）
□ 其她特殊医嘱
长久医嘱:
□ 二级护理（酌情）
□ 停胃肠减压, 逐步进食
□ 停抗菌药品（酌情）
临时医嘱:
□ 复查胸部X线平片
□ 伤口换药
□ 酌情拔除胸腔引管。
临时医嘱:
□ 伤口换药/拆线
□ 出院
关键
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后康复指导
□ 观察胃肠减压及胸引情况
□ 病人通常情况及切口情况
□ 术后康复指导
□ 帮助病人办理出院手续
□ 康复宣传教育
病情
变异
统计
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
□无 □有, 原因:
1.
2.
护士
署名

医师
署名