威海市地震科普示范学校申请表模板.doc

威海市地震科普示范学校申请表

　　　　申报单位（盖章）:

威海市地震局
威海市教育局
威海市科协

制

表１
学校名称

地址

邮编

学校责任人

电话

传真

联络人

电话

E-mail

上级主管部门

学校班级数

学生总人数

学校老师人数

学校其她被命名情况

其她相关情况:

表2
示范学校领导小组成立时间

组长姓名

职务

是否列入
教学计划

创建时间

地震科普
教导员人数

每年经费
投入

宣传栏面积

是否有校园网站或广播站

活动室面积

是否有校园
刊物

其她相关情况:

表3
每班讲课时间

讲课班级

主体班会次数

知识讲座次数

知识竞赛次数

夏令营次数

小组活动次数

小组活感人数

参与市、 县
宣传活动次数

参与市、 县
宣传活感人数

参与、 省
宣传活动次数

参与、 省
宣传活感人数

组织演练次数

组织演练人数

其她相关情况:

表4
抽查受教育百分比

获奖情况(防震减灾)

来校参观次数

来校参观人数

媒体发表地震
科普文章次数

媒体报道地震科普
宣传活动次数

其她相关情况:

表5
学校申报意见:

盖 章
年 月 日
县（市）地震、 教育、 科协部门审核意见

盖 章
年 月 日
市地震科普示范学校认定委员会认定意见:

盖 章
年 月 日
注: 如填写不下可另附页。此表一式三份, 能够复印。