深圳市食品经营单位现场验收申请表样表模板.docx

深圳市食品经营单位
现场验收申请表

□新建 □改扩建 □变更主体业态或经营项目
□是 □否同时提交许可申请材料

申请单位: 深圳市****餐饮有限企业
申请日期:

深圳市食品药品监督管理局制
填 写 说 明

1.申请人应该认真阅读申请书内容。提交申请材料、 证件复印件应该使用A4纸。填写申请书应该字迹工整, 使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
2.经营者名称应与营业执照或法人登记证等主体资格证实上标注名称一致。
3.提交申请材料应该是原件, 如需提交复印件, 应该在复印件上注明与原件一致, 并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4.社会信用代码（身份证号码）栏参考营业执照填写社会信用代码, 无社会信用代码填写营业执照号码; 无营业执照机关、 企、 事业单位、 社会团体以及其她组织机构, 填写组织机构代码; 个体经营者填写相关身份证件号码。
5.本申请书内所称法定代表人（责任人）包含: ①企业法人法定代表人; ②个人独资企业投资人; ③分支机构责任人; ④合作企业实施事务合作人（委派代表）; ⑤个体工商户业主; ⑥农民专业合作社法定代表人; ⑦机关事业单位、 民办非企业单位法定代表人。
6.填写住所、 经营场所时要具体表述所在位置, 明确到门牌号、 房间号, 住所、 经营场所应与营业执照（或组织机构证、 相关身份证件）内容一致。
7.申请人应选择主体业态和经营项目, 并在□中打√。大型餐馆, 指加工经营场所使用面积在1000㎡以上, 以提供饭菜为关键经营项目一个食品经营业态。中型餐馆, 指加工经营场所使用面积在200～1000㎡, 以提供饭菜为关键经营项目一个食品经营业态。小型餐馆, 指加工经营场所使用面积在50～200㎡, 以提供饭菜为关键经营项目一个食品经营业态。饮品店, 指加工经营场所使用面积在50㎡以上, 以供给现场制作冷、 热饮品为关键经营项目一个食品经营业态。糕点店, 指加工经营场所使用面积在50㎡以上, 以供给现场制作中、 西式糕点为关键经营项目一个食品经营业态。微小餐饮, 指经营场所使用面积在50㎡及以下快餐店、 小吃店、 饮品店、 糕点店、 农家乐等规模较小餐饮服务经营者。单位食堂, 指设于机关、 学校(含托幼机构)、 企事业单位、 建筑工地等地点（场所）, 供给内部职员、 学生等就餐提供者。集体用餐配送单位, 指依据集体服务对象订购要求, 集中加工、 分送食品但不提供就餐场所提供者。中央厨房: 指由餐饮连锁企业建立, 含有独立场所及设施设备, 集中完成食品成品或半成品加工制作, 并直接配送给餐饮服务单位提供者。餐饮管理企业, 指以承包经营单位食堂或者为其她餐饮服务经营者提供委托管理服务一个食品经营业态, 不包含餐饮连锁经营企业总部。校外午托机构, 是指受中小学生监护人委托, 为中小学生在早晨放学后下午上课前在学校以外提供午餐、 午休等公益性服务活动单位。

单位名称
深圳市***餐饮有限企业
营业执照
登记注册号

社会信用代码
（个体户填写身份证号码）

住所地址
（填写营业执照注册地址）
深圳市福田区香蜜湖街道深南大道7010号工商物价大厦四楼
经营场所地址
（填写实际经营地址）
深圳市福田区香蜜湖街道深南大道7010号工商物价大厦四楼
外设仓库地址
（如无外设仓库填“无”）
无
法定代表人
（责任人）
姓名: 张三 固定电话: 12345678 手机号码:
证件类型: 身份证 证件号码:
联络人
姓名: 李四 固定电话: 12345678 手机号码:
其它情况
从业人员数: 5 经营场所面积（m2） : 200
食堂、 集体用餐配送单位申报最大供餐人数（份数）:
申请材料
1、 食品经营许可现场验收申请书原件1份;
2、 营业执照, 机关事业单位、 社会团体、 民办非企业单位法人登记证, 复印件1份, 验原件（提供电子营业执摄影关信息可免于提交）;
3、 餐饮服务经营者和单位食堂须提交《食品加工场所步骤布局设备设施图纸》1份（微小餐饮免于提交, 原餐饮服务许可证未超出使用期申请延续免于提交）;
4、 法定代表人或责任人以及经办人身份证实复印件1份, 验原件。

承诺书
本单位郑重承诺:
1、 本单位经营场所周围25米范围内, 不存在粉尘、 有害气体、 放射性物质和其它扩散性污染源, 也不存在其它有害场所。
2、 本单位所提交文件、 证件和相关附件等申请材料真实、 正当、 有效, 复印文本与原件一致, 并对因提交虚假文件、 证件等所引发一切后果负担对应法律责任。
3、 本单位已取得所申报地址作为本单位经营场所正当使用权, 具体地址表述真实无误; 所申报经营场所符合环境保护、 消防相关要求; 如所申报经营场所法定用途属于住宅, 已知悉《中国物权法》七十七条等相关要求, 并已取得有利害关系业主、 业主委员会、 小区居民委员会、 小区工作站意见, 同意将所申报地址房屋改变为食品经营单位经营性用房。
4、 本单位法定代表人（责任人）、 食品安全管理人员不存在以下情形: 过去五年内, 担任直接负责主管人员和食品安全管理人员所在食品生产经营单位, 被吊销食品生产经营（卫生、 生产、 流通或者餐饮服务）许可证。
5、 本单位在未取得《食品经营许可证》前不从事食品经营活动。

法定代表人/责任人: （盖公章）

年 月 日

委托书

深圳市食品药品监督管理局:
我单位委托 办理本单位食品经营许可现场验收申请业务。
委托期限至 年 月 日。
被委托人证件类型:
被委托人证件号码:
被委托人联络电话:

被委托人署名: 法定代表人/责任人: （盖公章）

年 月 日 年 月 日

申报主体业态和经营项目
主体业态

□ 食品销售经营者

□ 商场超市 □ 便利店 □ 食杂店
□ 食品贸易商 □ 酒类批发商
□ 食品自动售货销售商 □ 药店兼营
□ 网络食品销售商 □ 食品销售连锁企业总部 □ 其它食品销售经营者
餐饮服务经营者
大型餐馆 □ 中型餐馆 □ 小型餐馆
□ 中央厨房 □ 集体用餐配送单位
□ 微小餐饮 □ 饮品店 □ 糕点店
□ 餐饮服务连锁企业总部
□ 餐饮管理企业 □ 其它餐饮服务经营者
□ 单位食堂
□ 学校食堂 □ 幼稚园食堂 □ 校外午托机构食堂 □ 机关企事业单位食堂
□ 养老机构食堂 □ 工地食堂
□ 其它食堂
是否含网络经营: □是, □否, 是否同时含有实体门店: □是, □否。
是否利用自动售货设备从事食品销售: □是, □否。
经营项目
□ 预包装食品销售
□ 含冷藏冷冻食品
□ 散装食品销售
□ 含冷藏冷冻食品 □含散装熟食
□含散装酒
□ 特殊食品销售
□ 保健食品销售 □ 婴幼儿配方乳粉销售
□ 其她婴幼儿配方食品销售
□ 特殊医学用途配方食品销售
□ 其她类食品销售
具体品种:
□ 热食类食品制售
□ 冷食类食品制售
□ 生食类食品制售
糕点类食品制售
含裱花蛋糕
□ 自制饮品制售
□ 含自酿酒
□ 其她类食品制售
具体品种:
□ 半成品制售

□ 盒饭制售