中国脑死亡诊断标准.doc

中国脑死亡诊疗标准

诊疗标准第一句开宗明义: 脑死亡是包含脑干在内全脑技能丧失不可逆转状态。

　　先决条件包含: 昏迷原因明确, 排除多种原因可逆性昏迷。

　　临床诊疗: 深昏迷, 脑干反射全部消失, 无自主呼吸(靠呼吸机维持, 呼吸暂停试验阳性)。以上必需全部含有。

　　确定试验, 脑电图平直, 经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项中必需有一项阳性。

　　脑死亡观察时间: 首次确诊后, 观察十二小时无改变, 方可确定为脑死亡。

补充说明:
自主呼吸停止指需要手法或机械维持呼吸。停止手法或机械呼吸后, 低流量供氧3～5分钟或应用常规诱发自主呼吸方法, 自主呼吸仍不能出现;
必需条件:
1、 深昏迷: 即病人对外界强刺激物任何反应（关键是面部不应有任何肌肉活动）, Glasgow昏迷量表评分为3分。药品中毒、 低温、 内分泌代谢疾病必需除外。不少镇静安眠药、 精神药品、 神经肌肉接头阻滞剂都能造成深度昏迷, 所以必需做血液、 尿中药品浓度监测。低于35℃体温可能为冻伤, 也需主动抢救。甲状腺功效低减、 肾上腺皮质功效代减等病都应排除。心血管原因引发休克会干扰下丘脑和脑干功效, 引发一过性脑功效丧失。
2、 脑干反射全部消失。脑干反射包含: 瞳孔对光反射、 角膜反射、 头眼反射、 眼前庭眼反射（冰水试验）、 劲睫反射、 咽反射、 咳嗽反射。但脊髓反射能够存在: 在脑死亡时, 因为人工维持呼吸、 心跳、 血压条件下足以确保脊髓血供, 脊髓神经元得以存活。通常脑死亡发生后1-2天内会出现脊髓休克, 闹事脊髓反射全部消失, 在随即1-2周内脊髓反射可不一样程度地恢复, 出现部分肢体反射, 这与脑死亡诊疗并不矛盾, 故肌腱反射、 腹壁反射以及在颈以下对疼痛刺激反射能够消失也能够存在。脑死亡病人脊髓反射可消失、 存在或甚至活跃。所以, 肌腱反射消失或脊髓反射消失并非诊疗脑死亡必需条件。
3、 经规范呼吸暂停试验确定无自主呼吸: 确诊自主呼吸完全停止时诊疗脑死亡关键辅助检测手段。但必需排除人过过分换气下自主呼吸被抑制假象。PCO2正常值为40mmHg, 延髓呼吸中枢受PCO2调控, PCO2上升时兴奋延髓, 下降时则抑制。当PCO2降至40mmHg一下时, 延髓呼吸中枢即被完全抑制, 在人工辅助通气时, 轻易造成人工过分换气而至PCO2<40mmHg, 从而造成患者原本尚存微弱自主呼吸被抑制而完全停止假象, 而造成脑死亡误诊。故对自主呼吸存在除了观察胸腹部有没有呼吸运动之外, 还必需经过呼吸暂停试验来判定。试验要求: 肛温>36.5℃, 收缩压>90mmHg, PCO2>200mmHg条件下实施, 脱机8分钟, 输入100%氧6L/min, 期间测动脉血气不少于2次, 结果判定假如PCO2>60mmHg或超出基线水平20mmHg, 仍无呼吸运动, 即为阳性。这一试验较常见并发症为心律失常和低血压, 如发生, 应立刻停止。
附
Glasgow昏迷量表评分: 是依据患者睁眼反应、 语言表示及肢体运动反应评判昏迷程度深浅和脑损害严重度, 评分介于15-3分, 最低为3分, 此时任何反应均消失。通常来说, 计分<7分可认为昏迷, >9分不能称为昏迷。
1.头眼反射: 包含水平头眼反射和垂直头眼反射, 做水平头眼反射时应快速地急剧地将头转向左侧及右侧90°, 做垂直头眼反射时应快速地急剧地将头转向胸前。正常反应是眼睛向头转动反方向转动, 然后逐步回位。头眼反射消失是脑死亡一条诊疗标准, 脑死亡时头眼反射消失, 转动头部时眼睛不转动。
2.眼前庭反射: 正常人用冰水灌入一侧外儿道, 双眼球会向灌水一侧转动, 并出现眼球震颤, 称为眼前庭反射。脑死亡病人眼前庭反射消失, 此反射较头一眼发射消失晚, 对诊疗脑死亡意义更大。
3、 颈睫反射: 面、 颈或躯体上部有害刺激均可引发自限性瞳孔散大(1～2 mm),称为睫状体-脊髓反射(CSR),简称睫-脊反射
脑死亡与植物人区分:
脑死亡: 即脑干死亡, 临床 上关键展现为多因性不可逆性昏迷, 脑部有不可逆结构性病变, 体检时无脑干反射, 亦无自主呼吸, 但患者可能维持短时间循环功效, 脊髓反射可存在, 脑电图呈平坦直线。脑死亡意味着生命终止, 一旦发生, 继续抢救无实际意义。
连续性植物状态(PVC）, 植物人: 即去皮层状态, 是一个特殊形式意识障碍。常见于重症中风(如内囊出血、 丘脑出血)昏迷后期, 也见于脑外伤或一氧化碳中毒等。其病理是双侧大脑皮层广泛性不可逆损害, 造成大脑皮层机能丧失, 患者无意识活动, 对外界任何刺激毫无反应, 不言不语, 不知饥饱, 两便失禁。但脑干功效尚存, 病人可睁眼, 睡眠。瞳孔对光反射、 角膜反射、 咳嗽反射、 吞咽反射存在。所以, 植物人生存潜力很大, 在良好医护条件下, 可存活数年, 罕见恢复。

美国哈佛大学标准(1968年)
　　1、 感受性和反应性丧失: 对外界刺激和内在需要完全无知觉和反应, 甚至最强烈疼痛刺激也不能引发发音、 呻吟、 肢体退缩或呼吸加紧等。
　　2、 自发性肌肉运动和自主呼吸消失: 经医生观察最少1小时, 关闭呼吸机3分钟, 仍无自主呼吸。
　　3、 反射消失: 包含瞳孔对光反应消失, 头-眼反射及眼前庭反射消失, 瞬目运动、 吞咽、 呵欠、 发音、 角膜反射和咽反射消失, 多种深浅反射消失。
　　4、 脑电图示脑电波变平或等电位脑电图。
　　5、 全部上述表现连续二十四小时无改变。
　　6、 排除低温(体温低于32.2℃)和中枢神经系抑制药品(如巴比妥类药)影响后才能确立。

小儿脑死亡标准
因为5岁以下儿童脑可塑性大, 脑发育还未成熟, 对脑损伤耐力较成人为大, 故上述成人脑死亡标准并不完全适宜于儿童。此处节录美国儿童脑死亡判定尤其工作组确定标准(1987年)以下。
　　(一)临床标准
　　1、 昏迷和呼吸停止, 完全失去知觉, 不能发音, 无意识活动;
　　2、 脑干功效丧失;
　　(1)瞳孔扩大、 固定, 对光反应消失;
　　(2)自发眼活动消失, 眼-头和眼前庭反射消失;
　　(3)延髓肌肉系统运动消失, 包含面部及口咽肌肉。角膜、 咽、 咳嗽、 吸吮等反射均消失;
　　(4)脱离呼吸机则病儿无自主呼吸运动。可采取标准方法进行呼吸暂停试验, 但需有其她标准存在时才做;
　　3、 无低温和低血压;
　　4、 肌张力弛缓, 自发活动或诱发活动消失。但需排除脊髓反射如缩回反射或脊髓肌阵挛反射存在;
　　5、 在观察期中应反复检验。
　　(二)观察期(根据年纪大小而定)
　　1、 7天～2个月
　　两次检验间隔最少48小时(包含脑电图)。
　　2、 2个月～1岁
　　两次检验间隔最少二十四小时。若脑血管造影证实颅内无血管显影, 就无须再继续检验。
　　3、 1岁以上儿童
　　凡已肯定为不可逆病情时, 可无须再进行试验室检验, 观察期最少12小时。若为缺氧-缺血性脑病, 极难确定脑损害可逆性及其范围, 可将观察期延至二十四小时。当晚电图平坦或脑血管造影无颅内血管显影时, 观察期能够缩短。

判别诊疗

在诊疗脑死亡之前必需首先排除部分复杂情况。
　　一、 药品中毒和代谢性疾病
　　镇静药和麻醉药如巴比妥、 苯二氮卓类能够造成脑功效临床死亡和脑电静息, 但它是可逆, 此时需行毒物检测。神经肌肉阻滞剂、 重症肌无力等可致呼吸衰竭, 新斯明试验、 肌电图可使诊疗更明确。部分严重疾病如肝性脑病、 高渗性昏迷、 晚期尿毒症可出现深昏迷, 血生化检验、 脑电图有利于诊疗。
　　二、 低温
　　直肠温度低于32℃时可抑制脑干反射, 当低于27℃时脑干反射消失, 所以低温时诊疗脑死亡不可靠。
　　三、 连续植物状态　
　　首先由Jennett和Plum提出。它通常由心脏骤停所致大脑缺血缺氧性新皮层坏死而引发, 故又称为"新皮层死"。这一类患者神志清醒, 但无意识, 有自发眼动, 存在睡眠觉醒周期及脑干、 脊髓反射, 无了解能力, 无言语, 无目性活动, 对疼痛无反应, ＥＥＧ表现为多形δ或θ波。本病可连续数月至数年。
　　四、 昏迷
　　是因为脑干或大脑半球网状上行激动系统受到破坏造成持久性意识障碍, 患者无睡眠觉醒周期, 无目性动作, 对疼痛无反应, 呼吸功效降低, ＥＥＧ表现为多形δ或θ波。这类患者通常能够恢复, 也可发展成ＰＶＳ或脑死亡。
　　五、 闭锁综合征
　　是由自主运动系统严重瘫痪造成活动不能、 而意识和认知功效仍存一个状态。患者四肢瘫痪, 球麻痹, 睡眠觉醒周期存在, 对疼痛刺激有反应, 呼吸功效正常, 这类患者能够经过眼球活动与外界建立部分有限交流。ＥＥＧ正常或轻度异常。本病诊疗关键依据临床检验。头部影像可见脑桥腹侧单个梗塞灶, 本病恢复可能性很小。
　　　六、 无动性缄默症
　　由脑干上部或丘脑网状激活系统损害引发, 患者不能言语, 不能活动, 大小便失禁, 肌肉松驰, 无锥体束征。患者自我意识能够存在, 对疼痛有反应, 呼吸功效正常, 存在睡眠觉醒周期, ＥＥＧ表现为非特异性减慢。本病恢复可能性极小。

判定脑死亡医生

　　1979年, 西班牙经过移植法要求: 脑死亡必需由3位与移植工作无关医师确定, 其中1位是神经外科医师或神经病学专科医师。

　　美国负责判定脑死亡医生为神经内科或外科医师, 并需要两位医师同时在场时进行判定。

　　英国家标准准要求: 由含有经验抢救中心医生来判定, 有疑问时还要与神经内科或神经外科医生会诊。

　　台湾标准要求: 由二名接收过专门训练神经内科、 神经外科、 麻醉科、 抢救中心医生担当, 两人中最少有一人必需是精通脑干机能试验神经内科或神经外科医生, 参与器官移植医生不能诊疗脑死亡。

　　日本厚生省脑死亡研究班标准要求判定脑死亡医生为:

　　① 含有丰富诊疗脑死亡经验, 但与移植无关;
　　② 由两人以上完成;
　　③ 两次以上检验时无须由同一医生来进行, 但这一医生必需参与过脑死亡诊疗。

　　另外, 确定“脑死亡”所需医生人数: 巴尔干各国、 希腊、 波兰、 西班牙、 意大利需要3名医生; 法国需要2名医生; 澳大利亚和芬兰只需1名医生。

　死亡是我们全部些人都肯定要经历, 怎样看待死亡其实取决于我们怎样看待生命。要了解死亡, 先得认识生命。生命可贵就在于她只有一次, 在价值上, 全部个体生命都一样宝贵和无价。医疗根本目也即是以有限价值呵护这无价生命。拯救每一个可挽回生命是全部医生共同理想, 但生死总是相伴而来, 有生必有死是任何人都无法违逆客观规律。当死亡悄然降临时, 我们理当学会收手息兵, 这是对死亡尊重, 也是对生命本身敬畏。认可力有所不逮并不羞耻, 不知止于所当止一味蛮干才是幼稚和狂妄表现。
脑死亡概念提出已经有四十余年历史了, 它是医学科学深入发展所认识并揭示科学现象, 并非教授或是某个他人一时想法, 它提出还是符合通常科学概念认识规律, 是经得起历史检验。
脑死亡概念提出基础前提是脑死亡就是人死亡, 就是生物学死亡; 被确诊脑死亡就是死人, 其社会功效已经终止, 当然不含有活人民事和刑事责任/权利。脑死亡等于死亡是基础共识。死亡已属死亡阶段, 在这种情况下, 人社会功效已不复存在, 但应该尊重死者, 让死者享受死尊严; 科学地界定一个人死亡时间, 在司法实践中有重大意义。