电力建设工程项目备案申请表模板.doc

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附表1 电力建设工程项目立案资料报送工作联络人统计表企业名称部门姓名联络电话电子邮件附表2 电力建设工程项目立案申请表工程名称: 申请单位: （盖章）年月日填写说明一、本申请表一式贰份, 封面应加盖申请单位公章。二、参建各单位信息应如实填写, 如标段（施工单位等）较多时, 可续行填写。三、审查意见应有建设单位法人代表签字确定。四、需提交报备资料清单（复印件）: （一）电力建设工程项目需报备材料 1.电力建设工程项目核准（审批）文件。 2.电力建设工程项目环境影响汇报书批复文件。 3.电力建设工程项目接入系统审查意见批复文件。 4.电力建设工程项目安全预评价汇报批复文件。（二）电力建设工程项目安全管理需报备资料 1.电力建设工程项目安全生产委员会成立文件。 2.电力建设工程项目安全管理体系文件封面、签发页、目录。 3.电力建设工程项目施工组织设计封面、签发页、目录。 4.电力建设工程项目安全生产费用投入计划。 5.电力建设工程项目建设单位与各参建单位签署安全生产责任书。 6.电力建设工程项目建设单位关键责任人、安全生产主管责任人、安全生产监督管理人员取得山东能源监管办立案电力安全培训监管机构（以前经安全生产监督管理部门）颁发资格证书。 7.电力建设工程项目综合应急预案、专题应急预案封面、签发页、目录及电力监管机构《电力企业应急预案立案记录表》。（三）电力建设工程项目设计、监理、总承包（施工）单位选择及其资质条件立案资料 1.电力建设工程项目设计单位中标通知书、工程承包协议封面、目录、签发页及企业相关资质证照。 2.电力建设工程项目监理单位中标通知书、工程承包协议封面、目录、签发页及企业相关资质证照。 3.电力建设工程项目监理单位总监、副总监及监理人员资格证件。 4.电力建设工程项目施工单位中标通知书、工程承包协议封面、目录、签发页（包含企业资质、营业执照、安全生产许可证、承装(修、试）电力设施许可证及近三年安全无事故证实等）。 5.电力建设工程项目各施工单位关键责任人、项目责任人、安全生产管理人员取得山东能源监管办立案电力安全培训监管机构（以前经安全生产监督管理部门、建筑工程管理部门）颁发资格证书。（四）电力建设项目大型机具配置及危险性较大作业安全管理立案资料 1.电力建设工程项目大型起重机械管理制度封面、签发页、目录。 2.电力建设工程项目大型起重机械制造许可证、产品合格证、制造监督检验合格证、使用说明书、使用登记证实封面、签发页等。 3.电力建设工程项目其它特种设备（例: 场（厂）内专用机动车辆、电梯等）管理制度封面、目录、签发页。 4.电力建设工程项目危险性较大分部分项工程专题施工方案封面、目录、签发页。工程项目名称申报单位项目核准（审批）文号工商登记（营业执照）注册号工作联络人姓名电话传真手机依据《山东省电力建设工程立案管理实施措施》要求, 现提出电力建设工程项目立案申请并立案材料一并报送, 请给予立案。审查意见: 建设项目法人代表（签字）: 年月日附表3 电力建设工程项目立案表1 一、电力建设工程项目关键人员情况单位名称通讯地址邮编建设项目责任人职务电话工程管理部门责任人职务电话安全管理部门责任人职务电话二、电力建设工程项目基础情况工程名称工程地址招标时间及招标文件编号投资主体及百分比项目经济类型国有□ 集体□ 民营□ 全资□ 股份□ 其它□ 建设规模（电压等级、容量、线路长度等）关键节点工期（关键施工节点）开始时间完成时间项目建设性质新建□ 改建□ 扩建□ 拆除□ 其它□ 开工日期计划实际年月日年月日计划投产日期年月日附表4 电力建设工程项目立案表2 一、电力建设项目核准、审批、注册情况项目核准或立案批复机关核准审批时间核准或审批文号环境影响汇报表批复机关批复时间批复文号安全评价汇报编制单位批复时间批复文号开工汇报批复部门批复时间批复文号企业登记注册批复机关注册时间注册号二、电力建设工程项目安全管理情况（一）安全管理部门设置及安全监督和确保体系建立情况（二）电力建设单位关键责任人、分管工作责任人、安全管理人员安全培训及持证情况岗位/职务姓名培训发证机关发证时间证书编号关键责任人分管安全工作责任人安全管理部门责任人安全管理人员员安全管理人员安全管理人员安全管理人员安全管理人员附表5 电力建设工程项目立案表3 一、电力建设单位安全管理制度建立情况二、电力建设项目安全生产费用投入计划及有效实施情况三、电力建设项目施工组织设计编制、审批、公布及落实情况四、电力建设项目安全生产目标管理情况附表6 电力建设工程项目立案表4 一、电力建设项目应急预案编制、演练、立案及管理情况二、电力建设项目强制性条文实施情况三、其它需要说明事项附表7 电力建设工程项目立案表5 一、电力建设项目设计、施工、监理单位选择及其资质情况（一）电力建设项目设计单位情况设计单位资质等级资质范围资质编号核发机构选择方法招标时间年月日项目责任人技术职称专业建设项目设计内容（二）电力建设项目监理单位情况单位名称资质等级资质范围资质编号核发机构选择方法招标时间年月日岗位姓名执业资格执业证号使用期执业证颁发机构项目总监项目副总监监理人员配备情况附表8 电力建设工程项目立案表6 电力建设项目施工单位情况单位名称企业责任人项目责任人联络人项目名称资质等级资质范围资质编号资质使用期年月日协议总价万元安全生产费用投入计划万元实际投入万元安全生产管理人员培训取证情况岗位或职务姓名培训合格证号取证时间发证机关企业责任人项目责任人安全管理部门责任人安全管理人员安全管理人员安全管理人员安全管理人员安全管理人员安全管理人员特种作业人员培训取证情况岗位项目现有些人数持证上岗人数持证上岗率(％) 发证机关电工作业焊接作业高处作业特种设备作业（安装维修、司机、起重工等）工程分包情况关键专业（劳务）承包单位名称资质等级分包范围项目责任人附表9 电力建设工程项目立案表7 建设项目大型机具配置计划一、建设项目大型起重机械配置计划设备名称规格型号数量额定功率责任单位二、建设项目其她施工机具配置计划设备名称规格型号数量额定功率责任单位附表10 电力建设工程项目立案表8 一、建设项目危险性较大作业安全管理危险性较大作业分部分项工程专题施工方案目录工程项目关键危险原因分析及控制情况施工单位二、其它需要立案情况抄送: 国家能源局综合司、电力安全监管司, 省政府办公厅, 省政府安委会办公室。山东能源监管办综合处　　6月3日印发

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