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1、附表1 电力建设工程项目立案资料报送工作联络人统计表 企业名称 部门 姓名 联络电话 电子邮件 附表2 电力建设工程项目立案申请表
2、 工程名称: 申请单位: （盖章） 年 月 日 填 写 说 明 一、 本申请表一式贰份, 封面应加盖申请单位公章。 二、 参建各单位信息应如实填写, 如标段（施工单位等）较多时, 可续行填写。 三、 审查意见应有建设单位法人代表签字确定。 四、 需提交报备资料清单（复印件）: （一）电力建设工程项目需报备材料 1.电
3、力建设工程项目核准（审批）文件。 2.电力建设工程项目环境影响汇报书批复文件。 3.电力建设工程项目接入系统审查意见批复文件。 4.电力建设工程项目安全预评价汇报批复文件。 （二）电力建设工程项目安全管理需报备资料 1.电力建设工程项目安全生产委员会成立文件。 2.电力建设工程项目安全管理体系文件封面、 签发页、 目录。 3.电力建设工程项目施工组织设计封面、 签发页、 目录。 4.电力建设工程项目安全生产费用投入计划。 5.电力建设工程项目建设单位与各参建单位签署安全生产责任书。 6.电力建设工程项目建设单位关键责任人、 安全生产主管责任人、
4、 安全生产监督管理人员取得山东能源监管办立案电力安全培训监管机构（以前经安全生产监督管理部门）颁发资格证书。 7.电力建设工程项目综合应急预案、 专题应急预案封面、 签发页、 目录及电力监管机构《电力企业应急预案立案记录表》。 （三）电力建设工程项目设计、 监理、 总承包（施工）单位选择及其资质条件立案资料 1.电力建设工程项目设计单位中标通知书、 工程承包协议封面、 目录、 签发页及企业相关资质证照。 2.电力建设工程项目监理单位中标通知书、 工程承包协议封面、 目录、 签发页及企业相关资质证照。 3.电力建设工程项目监理单位总监、 副总监及监理人员资格证件。 4
5、电力建设工程项目施工单位中标通知书、 工程承包协议封面、 目录、 签发页（包含企业资质、 营业执照、 安全生产许可证、 承装(修、 试）电力设施许可证及近三年安全无事故证实等）。 5.电力建设工程项目各施工单位关键责任人、 项目责任人、 安全生产管理人员取得山东能源监管办立案电力安全培训监管机构（以前经安全生产监督管理部门、 建筑工程管理部门）颁发资格证书。 （四）电力建设项目大型机具配置及危险性较大作业安全管理立案资料 1.电力建设工程项目大型起重机械管理制度封面、 签发页、 目录。 2.电力建设工程项目大型起重机械制造许可证、 产品合格证、 制造监督检验合格证、 使
6、用说明书、 使用登记证实封面、 签发页等。 3.电力建设工程项目其它特种设备（例: 场（厂）内专用机动车辆、 电梯等）管理制度封面、 目录、 签发页。 4.电力建设工程项目危险性较大分部分项工程专题施工方案封面、 目录、 签发页。 工程项目名称 申报单位 项目核准（审批）文号 工商登记（营业执照） 注册号 工作联络人 姓名 电话 传真 手机 依据《山东省电力建设工程立案管理实施措施》要求, 现提出电力建设工程项目立案申请并立案材料一并报送, 请给予立案。
7、 审查意见: 建设项目法人代表（签字）: 年 月 日 附表3 电力建设工程项目立案表1 一、 电力建设工程项目关键人员情况 单位名称 通讯地址 邮编 建设项目 责任人 职务 电话 工程管理部门 责任人 职务 电话 安全管理部门 责任人 职务
8、 电话 二、 电力建设工程项目基础情况 工程名称 工程地址 招标时间及招标 文件编号 投资主体及百分比 项目经济类型 国有□ 集体□ 民营□ 全资□ 股份□ 其它□ 建设规模（电压等级、 容量、 线路长度等） 关键节点工期 （关键施工节点） 开始时间 完成时间 项目建设性质 新建□ 改建□ 扩建□ 拆除□ 其它□ 开工日期 计划 实际 年 月 日 年 月 日
9、计划投产日期 年 月 日 附表4 电力建设工程项目立案表2 一、 电力建设项目核准、 审批、 注册情况 项目核准或立案批复机关 核准审批时间 核准或 审批文号 环境影响汇报表 批复机关 批复 时间 批复文号 安全评价汇报 编制单位 批复 时间 批复文号 开工汇报 批复部门 批复 时间 批复文号 企业登记注册 批复机关 注册 时间 注册号 二、 电力建设工程项目安全管理情况 （一）安全管理部门设置及安全监督和确保体系建立情况
10、 （二） 电力建设单位关键责任人、 分管工作责任人、 安全管理人员安全培训及持证情况 岗位/职务 姓名 培训发证机关 发证时间 证书编号 关键责任人 分管安全 工作责任人 安全管理 部门责任人 安全管理人员员 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员 附表5 电力建设工程项目立案表3 一、 电力建设单位安全管理制度建立情况
11、二、 电力建设项目安全生产费用投入计划及有效实施情况 三、 电力建设项目施工组织设计编制、 审批、 公布及落实情况 四、 电力建设项目安全生产目标管理情况 附表6 电力建设工程项目立案表4 一、 电力建设项目应急预案编制、 演练、 立案及管理情况 二、 电力建设项目强制性条文实施情况 三、 其它需要说明事项 附表7 电力建设工程项目立案表5 一、 电力建设项目设计、 施工、 监理单位选择及其资质情况 （一）电力建设项目设计单位情况 设计单位 资质等级
12、资质范围 资质编号 核发机构 选择方法 招标时间 年 月 日 项目责任人 技术职称 专业 建设项目 设计内容 （二）电力建设项目监理单位情况 单位名称 资质等级 资质范围 资质编号 核发机构 选择方法 招标时间 年 月 日 岗位 姓名 执业资格 执业 证号 使用期 执业证 颁发机构 项目总监 项目副总监 监 理 人 员 配 备 情 况
13、 附表8 电力建设工程项目立案表6 电力建设项目施工单位情况 单位名称 企业责任人 项目责任人 联络人 项目名称 资质等级 资质范围 资质编号 资质使用期 年 月 日 协议总价 万元 安全生产费用投入计划 万元 实际投入 万元 安全生产管理人员 培训取证情况 岗位或职务 姓 名 培训合格证号 取证时间 发证机关 企业责任人 项目责任人
14、安全管理部门 责任人 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员 安全管理人员 特种作业人员 培训取证情况 岗 位 项目现有些人数 持证上岗人数 持证上岗率(％) 发证机关 电工作业 焊接作业 高处作业 特种设备作业（安装维修、 司机、 起重工等） 工程分包情况 关键专业（劳务）承包 单位名称 资质 等级 分包
15、范围 项目责任人 附表9 电力建设工程项目立案表7 建设项目大型机具配置计划 一、 建设项目大型起重机械配置计划 设备名称 规格型号 数量 额定功率 责任单位 二、 建设项目其她施工机具配置计划 设备名称 规格型号 数量 额定功率 责任单位
16、 附表10 电力建设工程项目立案表8 一、 建设项目危险性较大作业安全管理 危险性较大作业分部分项 工程专题施工方案目录 工程项目关键危险原因 分析及控制情况 施工单位 二、 其它需要立案情况 抄送: 国家能源局综合司、 电力安全监管司, 省政府办公厅, 省政府安委会办公室。 山东能源监管办综合处 6月3日印发
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