慈善组织公开募捐资格申请书.doc

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慈善组织公开募捐资格申请书基础信息慈善组织名称统一社会信用代码组织类别邮编住所设置登记日期认定为慈善组织日期是否取得公益性捐赠税前扣除资格 □是 □否业务主管单位联络方法工作联络人职务固定电话手机传真 Email或QQ号本组织门户网站（官方微博、微信或移动用户端）理事会召开情况是否召开相关申请公开募捐资格理事会 □是 □否出席理事人数（）名占全体理事会组员百分比（）% 时间地点议题申请情况是否首次申请 □是 □否申请理由内部治理情况理事长（会长）姓名是否专职 □专职 □兼职职务本组织现有理事（）名理事名单来自同一单位理事（）名占理事会组员百分比（）% 理事名单上述理事起源单位理事会组员来自相互间含相关联关系组织理事（）名占理事会组员百分比（）% 理事名单上述理事起源单位请具体描述理事起源单位存在关联关系情形理事会组员相互间含有近亲属关系理事（）名占理事会组员百分比（）% 理事名单请具体描述上述理事近亲属关系由非内地居民担任理事（）名占理事会组员百分比（）% 理事名单内部治理情况法定代表人职务是否为内地居民 □ 是 □ 否秘书长姓名秘书长专（兼）职 □ 专职 □ 兼职专职员作人员数是否成立监事会 □是 □否监事人数（）人监事名单章程要求会员（代表）大会年召开次申请前两年召开情况年月召开届次会议, 年月召开届次会议, 年月召开届次会议; 章程要求理事会每年召开次申请前两年召开情况年月召开届次会议会议召开方法 □现场 □通讯年月召开届次会议会议召开方法 □现场 □通讯年月召开届次会议会议召开方法 □现场 □通讯运作和接收监督情况是否依法推行纳税义务 □是 □否税务登记证号申请前两年慈善活动支出和管理费用情况 ① 年,慈善活动支出元, 占上年总收入（上年末净资产）百分比 ; 年,管理费用支出元, 占当年总支出百分比 ; ② 年,慈善活动支出元, 占上年总收入（上年末净资产）百分比 ; 年,管理费用支出元, 占当年总支出百分比 ; 是否参与了社会组织评定 □是 □否评定等级使用期至申请前两年是否根据相关要求报送年度工作汇报（参与年检）（）年（）年年度检验结论（）年（）年是否推行信息公开义务是否被纳入异常名目请列出纳入异常名目具体情形运作和接收监督情况申请前二年是否受到过行政处罚 □是 □否行政处罚时间行政处罚种类实施机关违法行为其她需要说明情况本组织现申请公开募捐资格。本组织确保《慈善组织公开募捐资格申请书》内容真实、正确、完整、有效, 承诺符合《慈善组织公开募捐管理措施》第五条要求全部条件, 不存在申请前二年被纳入异常名目情形, 绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其她法律、法规及国家政策行为, 并负担由此引发一切法律责任。同时, 本组织确保根据《慈善法》、《慈善组织认定措施》及《慈善组织公开募捐管理措施》等相关法律法规规章, 以开展慈善活动为宗旨, 不以营利为目, 在章程和业务范围内开展公开募捐活动, 妥善管理使用捐赠财产, 并定时向社会公开。法定代表人（签字）: 慈善组织（盖章）: 年月日

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