1、慈善组织公开募捐资格申请书
基础信息
慈善组织名称
统一社会信用代码
组织类别
邮编
住所
设置登记日期
认定为慈善组织日期
是否取得公益性捐赠税前扣除资格
□是 □否
业务主管单位
联络方法
工作联络人
职务
固定电话
手机
传真
Email或QQ号
本组织门户网站（官方微博、 微信或移动用户端）
理事会召开情况
是否召开相关申请公开募捐资格理事会
□是 □否
出席理事人数
（ ）名
占全体理事会组员百分比
（ ）%
时间
2、
地点
议题
申请情况
是否首次申请
□是 □否
申请理由
内部治理情况
理事长（会长）姓名
是否专职
□专职 □兼职
职务
本组织现有理事
（ ）名
理事名单
来自同一单位理事
（ ） 名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单
上述理事起源单位
理事会组员来自相互间含相关联关系组织理事
（ ）名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单
上述理事起源单位
请具体描述理事起源单位存在关联关系情形
理事会组员相互间含有近亲属关系理
3、事
（ ）名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单
请具体描述上述理事近亲属关系
由非内地居民担任理事
（ ） 名
占理事会组员百分比
（ ）%
理事名单
内部治理情况
法定代表人
职务
是否为内地居民
□ 是 □ 否
秘书长姓名
秘书长专（兼）职
□ 专职 □ 兼职
专职员作人员数
是否成立监事会
□是 □否
监事人数
（ ） 人
监事名单
章程要求会员（代表）大会 年召开 次
申请前两年召开 情况
年 月召开 届
4、 次 会议,
年 月召开 届 次 会议,
年 月召开 届 次 会议;
章程要求理事会每年召开 次
申请前两年召开情况
年 月召开 届 次 会议
会议召开方法
□现场
□通讯
年 月召开 届 次 会议
会议召开方法
□现场
□通讯
年 月召开 届 次 会议
会议召开方法
□现场
5、
□通讯
运作和接收监督情况
是否依法推行纳税义务
□是 □否
税务登记证号
申请前两年慈善活动支出和管理费用情况
① 年,慈善活动支出 元, 占上年总收入（上年末净资产）百分比 ;
年,管理费用支出 元, 占当年总支出百分比 ;
② 年,慈善活动支出 元, 占上年总收入（上年末净资产）百分比 ;
年,管理费用支出 元, 占当年总支出百分比 ;
6、
是否参与了社会组织评定
□是 □否
评定等级
使用期至
申请前两年是否根据相关要求报送年度工作汇报（参与年检）
（ ）年
（ ）年
年度检验结论
（ ）年
（ ）年
是否推行信息公开义务
是否被纳入异常名目
请列出纳入异常名目具体
情形
运作和接收监督情况
申请前二年是否受到过行政处罚
□是 □否
行政处罚时间
行政处罚种类
实施机关
违法行为
其她需要说明情况
本组织现申请公开募捐资格。本组织确保《慈善组织公开募捐资格申请书》内容真实、 正确、 完整、 有效, 承诺符合《
7、慈善组织公开募捐管理措施》第五条要求全部条件, 不存在申请前二年被纳入异常名目情形, 绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其她法律、 法规及国家政策行为, 并负担由此引发一切法律责任。同时, 本组织确保根据《慈善法》、 《慈善组织认定措施》及《慈善组织公开募捐管理措施》等相关法律法规规章, 以开展慈善活动为宗旨, 不以营利为目, 在章程和业务范围内开展公开募捐活动, 妥善管理使用捐赠财产, 并定时向社会公开。
法定代表人（签字）: 慈善组织（盖章）:
年 月 日
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
