医疗广告审查申请表模板.doc

申请受理号

医疗广告审查申请表

医疗机构名称: （盖章）
申请单位名称:
经办人（电话）:
申 请 日 期:

医疗广告审查申请表

医 疗 机 构
第 一 名 称

发证卫生
行政部门

《医疗机构执业许可证》
登记号

法定代表人
（关键责任人）

身 份 证 号

校验日期
年 月 日
医疗机构地址

医疗机构类别

全部制形式
□全民□私人□其它
诊疗科目

床 位 数

接诊时间

联络电话

邮 编

公布媒体类别
□影视 □广播 □报纸 □期刊□户外 □印刷品 □网络
广告时长
（影视、 声音）
秒
提交申请
材料目录
1、 《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、 医疗广告成品样件表。
3、 经办人及法定代表人身份证复印件。

经办人

身份证号

法定代表人署名: 医疗机构（盖章）
年 月 日

（医疗机构盖章）
医疗广告成品样件表
受
理
意
见

受理人: 年 月 日
审
核
意
见

签字: 年 月 日
领
导
审
批
意
见

根据《医疗广告管理措施》(国家工商行政管理总局、 卫生部令第26号)第三、 四条相关要求, 经审查, 公布该医疗广告。

（具体内容和形式以经审查同意广告成品样件为准）

签字: 年 月 日
证
明
文
号
（豫）医广【20 】第 - - 号
办
理
结
果

送达人: 年 月 日

经领人: 年 月 日

办 理 须 知

一、 填写要求
请用电脑打印或钢笔填写, 字迹清楚, 不得涂改、 空项。内容要实事求是, 填报有虚假者, 责任自负。
二、 材料要求
申请医疗广告审查, 除填写申请表外, 还应该提交下列材料:
1、 《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件, 复印件应该加盖核发《医疗机构执业许可证》卫生行政部门公章;
2、 医疗广告成品样件。电视、 广播广告提交镜头脚本和广播文稿, 平面广告提供小样, 网络广告提供页面样件;
3、 经办人及法定代表人身份证复印件, 并加盖医疗机构公章。
三、 医疗广告成品样件表填写要求
1、 申请审查时, 需提交与样件一体打印本文书一份。电视、 广播广告提交镜头脚本和广播文稿, 平面广告提供小样, 网络广告提供页面样件;
2、 初审合格后, 需制作已标注广告审查证实文号广告成品样件电子版, 发送至电子邮箱: , 电视、 广播广告提交成品样件光盘。
四、 办理时限
自受理之日起20日内。

本广告审查证实公告网址:

邮编: 450003
地址: 郑州市纬五路47号
电话: