辽统监表ABC表格模板.doc

辽统监表A—1 归档编号:
工程开工/复工报审表
工程名称: 第（ ）号

承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
我方负担 工程, 已完成了以下各项工作, 含有了开工/复工条件, 特此申请施工, 请核查并签了开工/复工指令。
附件: 1、 开工汇报
2、 证实文件

项目经理（签字）: 年 月 日

审批意见:

审批结论: □ 同意。 □ 不一样意。

总监理工程师（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。

辽统监表A—2 归档编号:
施工组织设计（方案）报审表
工程名称: 光达大厦 第（ ）号
承包单位
中国建筑四局六企业
监理单位
沈阳市建研院工程师事务所

致 沈阳市建研院工程师事务所（项目监理机构）
我方已依据施工协议相关要求完成了 工程施工组织设计（方案）编制, 并经我单位技术责任人审查同意, 请给予审查。

附件: 施工组织设计（说明、 图表）

项目经理（签字）: 年 月 日

审查意见:

专业监理工程师（签字）: 年 月 日

审核结论:

□ 同意。 □ 修改后报。 □ 重新编制。

总监理工程师（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—3 归档编号:
分包单位资格报审表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
以考察, 我方认为拟选择 （分包单位）含有负担下列工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按协议要求进行施工。分包后, 我方仍负担总包单位全部责任。请给予审查和同意。
附件: 1、 分包单位资质证实（营业执照、 资质等级）等相关资料
2、 分包单位业绩材料
分包工程名称（部 位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占全部工程

合 计

项目经理（签字）: 年 月 日
审查意见:

专业监理工程师（签字）: 年 月 日
审核结论:

□ 同意 □ 另行选择

总监理工程师（签字）: 年 月 日
本表由承包单位填报, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留一份, 项目监理机构收存二份。

辽统监表A—4 归档编号:
工程报验审核表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
按协议和规范要求, 我方已完成
工作, 自检合格（优良）, 请给予核验。

附件:

项目经理（签字）: 年 月 日

审查意见:

审核结论: □ 符合要求
□ 不符合要求

专业监理工程师（签字）: 年 月 日
本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。

辽统监表A—5 归档编号:
工程预付/进度款支付申请
工程名称: 第（ ）号

承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
我方已完成了 工作, 依据协议 要求, 建设单位应于 年 月 日前支付该项工程预付/进度款（大写） （￥ ）, 现报上申请表, 请给予审查并开具工程预付/进度款支付证书刊。

附件: 1、 工程量清单
2、 计算方法

项目经理（签字）: 年 月 日

工程预付/进度款支付申请于 年 月 日收到。

项目监理机构签收人: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式三份, 以项目监理机构签收后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。

辽统监表A—6 归档编号:
工程临时/最终延期请表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
依据协议条款 条要求, 因为
原因, 我方申请工程临时/最终延期, 请给予同意。
附件: 1、 工程临时/最终延期依据及工期计算。

协议完工日期:
申请延长完工日期:
2、 证实材料

项目经理（签字）: 年 月 日

工程临时/最终延期申请于 年 月 日收到。

监理工程师（签字）: 年 月 日
本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 报建设单位一份; 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。

辽统监表A—7 归档编号:
工程索赔意向通知书
工程名称: 第（ ）号
索赔单位

监理单位

致 （项目监理机构）

现对以上事项提出索赔。

索赔单位责任人（签字）: 年 月 日

项目监理机构签收人: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 索赔与被索赔单位名一份, 项目监理机构收存二份。

辽统监表A—8 归档编号:
工程索赔申请书
工程名称: 第（ ）号
索赔单位

监理单位

致 （项目监理机构）

依据协议条款 要求, 因为
原因, 我方要求索赔人民币金额（大写） , 工期
天, 请给予审批。
索赔理由及经过:

附: 1、 索赔汇报 份 页
2、 证实材料 份 页

索赔单位代表人（签字）: 年 月 日

项目监理机构签收人: 年 月 日

本表由索赔单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 索赔与被索赔单位各一份, 项目监理机构收存二份。

辽统监表A—9 归档编号:
材料/构配件/设备报验表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
我方于 年 月 日进场工程材料/构配件/设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报下, 拟用于下述部位:

请给予审核。

附件: 1、 数量清单
2、 质量证实文件
3、 自检结果

项目经理（签字）: 年 月 日

审查意见:
经检验上述工程材料/构配件/设备, 符合/不符合设计文件和规范要求, 准许/不准许进场, 同意/不一样意使用于确定部位。

专业监理工程师（签字）: 年 月 日
本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。

辽统监表A—10 归档编号:
工程完工验收报审表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
依据协议要求, 我方已完成 工程承包协议内容和设计变更项目, 并自检符合要求, 申请组织完工验收。

附件: 1、 单位工程完工验收申请汇报
2、 其它相关资料

项目经理（签字）: 年 月 日

审核意见:

总监理工程师（签字）: 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 承凶单位、 建设单位各一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—11 归档编号:

工程变更报审表
工程名称: 第（ ）号
提出单位

监理单位

致 （项目监理机构）
因为 原因, 兹提出 工程做下列变更（内容见附件）, 请审批。
附:

提出单位代表人（签字）: 年 月 日

审查意见:

专业监理工程师（签字）: 年 月 日

审核意见:

总监理工程师（签字）: 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表（签字）: 年 月 日
本表由提出单位填写, 一式四份, 以项目监理机构审核后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。

辽统监表A—12 归档编号:
施工测量放线报验表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
依据协议约定, 我方已完成（部位）
（内容） 测量放线, 经自检合格, 请予查验。

附件: 放线依据材料
放线结果表

测量员（签字）: 验线人（签字）:

项目经理（签字）: 年 月 日

审查意见:

审查结论: □ 合格 □ 纠错后重报

专业监理工程师（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填报, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—13 归档编号:
施工进度计划报审表
工程名称: 光达大厦 第（ ）号
承包单位
中国建筑四局六企业
监理单位
沈阳市建筑研究院工程师事务所
致 沈阳市建筑研究院工程师事务所 （项目监理机构）
现报上 04月 日（季）地上水电安装工程施工进度计划, 请予审批。
附件: 1、 施工进度计划（说明、 图表、 工程量、 资源配置） 1 份
2、 其它资料 份

项目经理（签字）: 3月31日

审批意见:

审查结论: □ 同意 □修改后重报 □重新编报

总监理工程师（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。

辽统监表A—14 归档编号:
完成工程量/工作量报审表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
兹申报 （时段）完成工程量/工作量, 本期应支付工程款（大写） , 请予审核。

附件: 完成工程量/工作量统计报表

项目责任人（签字）: 年 月 日

经核验, 除以下项目工程量有差异应以核定工程量为准外, 其它能够按单位《完成工程量统计报表》做支付工程量进度款申请依据。
统计序号
项目名称
单位
申报数
核定数
简明说明

说明:

专业监理工程师（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式三份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存二份。
辽统监表A—15 归档编号:
工程质量保修前期工作报审表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
工程已完工, 现报上《保修组织（工作）方案》, 请对保修范围、 内容、 期限、 保修承诺及联络方法进行核查。
附: 《保修组织（工作）方案》
《工程质量保修书》
《住宅质量确保书》
《住宅使用说明书》

项目经理（签字）: 年 月 日

审核意见:

审核结论: □ 同意
□ 补充内容
□ 重新编制

总监理工程师（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。

辽统监表A—16 归档编号:
解除工程质量缺点责任书
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
依据协议要求, 我方已完成了 工程,
质量保修工作, 请求解除工程量质量缺点责任。
附: 工程质量保修回访统计（该统计能够证实至协议要求保修期满时, 工程不存在质量缺点, 达成用户满意）。

项目经理（签字）: 年 月 日

致 （承包单位）
你方已按协议要求完成了 工程
质量保修工作, 从即日起解除你方对 工程
质量缺点责任。

总监理工程师（签字）: 年 月 日

建设单位意见:

建设单位代表（签字）: 年 月 日

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构、 建设单位审批后, 承包单位留存一份, 项目监理机构收存三份。
辽统监表A—17 归档编号:
承包单位申请书
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （项目监理机构）
事由:

申报内容:

附件:

项目经理（签字）: 年 月 日

项目监理机构签收人: 年 月 日

附注: 此表适适用于没有专用表格, 依据协议要求和监理要求又必需向（总）监理工程师申请、 报审、 请批、 申报和汇报等。要求回复时, 项目监理机构使用监理工程师通知书书面回复。

本表由承包单位填写, 一式四份, 经项目监理机构签收后, 承包单位留存一份, 项目监理机构存档三份。
辽统监表B—1 归档编号:
监理工程师通知书
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致
事由:

内容:

（总）监理工程师: 年 月 日

签收人: 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 份数依据具体情况决定, 项目监理机构留存三份。
辽统监表B—2 归档编号:
工程暂停令
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （承包单位）
因为 原因,
现通知你方必需于 年 月 日 时起, 对本工程
部位（工序）实施暂停施工, 并按下述要求作好各项工
作:
要求内容:

总监理工程师（签字）: 年 月 日

工程第（ ）号暂停令于 年 月 日收到。

承包单位签收人: 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 一式四份, 经承包单位签收后, 承包单位留存一份, 项目监理机构留存三份。

辽统监表B—3 归档编号:
工程预付/进度款支付证书
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （建设单位）
依据协议要求, 经审核承包单位申请和报表, 并扣除相关款项, 同意本期应支付工程预付/进度款为（大写） 元, 请按协议要求立刻付款。
其中: 1、 承包单位申报款为:
2、 经审核承包单位应得款为:
3、 本期应扣款为:
4、 本期应付款为:

附件: 1、 承包单位工程付款申请表及附件
2、 项目监理机构审查统计

总监理工程师（签字）: 年 月 日

审批意见:

建设单位代表（签字）: 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 一式三份, 承包单位留存一份, 项目监理机构留存二份。

辽统监表B—4 归档编号:
工程临时/最终延期审批表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

致 （承包单位）
依据协议条款 条要求, 我方对你方提出
工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:

□ 临时/最终同意工期延长 日历天。使完工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月
日。请你方实施。
□ 不一样意延长工期, 请按约定完工日期组织施工。

说明:

总监理工程师（签字）: 年 月 日

承包单位签收人: 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 一式四份, 经承包单位签收后, 报建设单位一份, 承包单位收存一份, 项目监理留存二份。

辽统监表B—5 归档编号:
工程索赔审批表
工程名称: 第（ ）号
索赔单位

监理单位

致 （索赔单位）
依据 协议 要求, 你方提出 工程索赔申请（第 号）, 索赔金额（大写）
元。工期 天。

经审核评定:
□ 补充索赔理由和证据
□ 不一样意此项索赔
□ 同意此项索赔, 金额为（大写） 元, 工期 天同意/不一样意索赔理由:

附件: 1、 索赔计算书
2、 证实材料

总监理工程师（签字）: 年 月 日

被索赔单位签收意见:

被索赔单位责任人（签字）: 年 月 日

本表由项目监理机构填写, 一式四份, 经总监理工程师、 被索赔人签收后, 索赔与被索赔单位各一份, 项目监理机构留存二份。

辽统监表B—6 归档编号:
建设工程咨询要求
工程名称: 第（ ）号
咨询单位

监理单位

致 （咨询单位）
咨询要求:

建设单位代表（签字）: 总监理工程师（签字）:

年 月 日 年 月 日

咨询单位签收人: 年 月 日

本表由监理机构填写, 一式三份, 咨询单位一份, 项目监理机构存档二份。

辽统监表C—1 归档编号:
工程质量核验统计表
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

分部工
程名称
分项工
程名称
分项工程
评定等级
分部工程
评定等级
承包单位自检等级
监理机构核验等级
承包单位自检等级
监理机构核验等级

分项工程优良品率
%
%

监理工程师: 年 月 日
本表由项目监理机构填写, 一式一份并自存。

辽统监表C—2 归档编号:
质量问题及处理情况记录表
工程名称: 施工单位: 第（ ）号
序
号
分项工程名称
质量问题摘要
发觉
时间
处理方法
责任人
处理结果
验收人
验收
时间

本表由项目监理机构填写, 一式一份并自存。
辽统监表C—3 归档编号:
材料/构配件/设备质量统计表
工程名称: 施工单位: 第（ ）号
序号
材料名称
规格
型号
单位
数量
进货
日期
生产厂家
实用部位
质量和预控情况
归档
编号
出厂
合格证
复试
汇报
材质
外观
结论

本表由项目监理机构填写, 一式一份并自存。

辽统监表C—4 归档编号:
检测部门质量信息反馈处理统计
工程名称: 第（ ）号
承包单位

监理单位

试验汇报
单编号
工程部位
反馈问题
处理情况

监理工程师:
本表由项目监理机构填写, 一式一份并自存。
辽统监表C—5 归档编号:
监 理 月 报
编报日期 第（ ）月份 第1页
工程名称: 设计单位:
建设单位: 施工单位:
建筑面积: 项目经理:
结构形式: 总监理工程师:
一、 工程形象进度
1、 实际完成与计划进度比较:
序号
分项名称
类别
日期

⒈
⒉
⒊
⒋
⒌
⒍
⒎
⒏
⒐
⒑
⒒
⒓
⒔
⒕
⒖
⒗
⒘
⒙
⒚
⒛