1、单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2022/1/10,#,急肺栓塞心电图,急肺栓塞心电图,第1页,内 容,概述,心电图表现,分析肺动脉栓塞注意事项,急肺栓塞心电图,第2页,美国每年深静脉血栓,200 000,人,合并肺栓塞,50 000,人。,多年来,肺动脉栓塞症(肺栓塞)在我国发生率逐步升高,已经成为危害人群健康和生命主要疾病之一。发病率高,预后险恶,误、漏诊率高(,70%,80%,)。,一、概 述,急肺栓塞心电图,第3页,肺栓塞血栓,65,90%,起源
2、于下肢,急肺栓塞心电图,第4页,主要危险原因,次要危险原因,大腹部或骨盆手术,心力衰竭,近期髋、膝关节置换术,近期心肌梗死,术后重症监护,高血压,妊娠后期,浅表静脉血栓,剖宫产术,中心静脉置管,下肢骨折,口服避孕药,静脉曲张,激素替换疗法,腹部或骨盆恶性肿瘤,慢阻肺和炎性肠病,恶性肿瘤进展期,严重感染,制动,肥胖,以前静脉血栓栓塞病史,肾病综合征,长时间旅行(坐位),红细胞增多症,危险原因,急肺栓塞心电图,第5页,临床表现,-,症状,胸痛:包含胸膜炎性胸痛(,40%70%,)或心绞痛样疼痛(,4%12%,),咯血(,11%30%,),呼吸困难(,80%90%,),晕厥(,11%20%,),烦躁
3、不安、惊慌甚至濒死感(,55%,),咳嗽(,20%37%,),心悸(,10%18%,),三联征,急肺栓塞心电图,第6页,临床表现,-,体征,呼吸急促(,70%,),呼吸频率,20,次,/min,心动过速(,30%40%,),心率,90,次,/min,血压改变,严重时可出现血压下降甚至休克,紫绀(,11%16%,),发烧(,43%,),颈静脉充盈或搏动(,12%,),细湿罗音(,18%51%,)和,/,或肺部哮鸣音,胸腔积液对应体征(,24%30%,),肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(,23%,),,P,2,A,2,急肺栓塞心电图,第7页,大块肺栓塞体征,大块肺栓塞经常出现血流动力学异常,SBP 1
4、00,次,/,分,1.5,近期外科手术或制动,1.5,DVT临床体征,3,诊疗最大可能为PE,3,咯血,1,肿瘤,1,Thromb Haemost;83:416-20.,急肺栓塞心电图,第9页,试验室检验,动脉血气,有症状肺栓塞患者多有,PaCO,2,下降,,pH,升高,,PaO,2,下降或正常,D,二聚体,500,TnI,、,BNP,升高,提醒病情重,辅助检验,急肺栓塞心电图,第10页,胸部,X,线,平片,72%,提醒有肺栓塞征象,区域性肺血降低,,肺血分布不匀,肺阴影、胸腔积液,超声心动图,右心室、右心房扩充,心室间隔左移,左室内径缩小,肺动脉压升高,辅助检验,急肺栓塞心电图,第11页,肺
5、动脉,CTA,急肺栓塞心电图,第12页,肺动脉造影,急肺栓塞心电图,第13页,二、心电图,最常见心电图表现,窦性心动过速,ST-T,改变,比较特异性表现,S1Q3T3,右室劳损,(不完全性)右束支阻滞,肺性,P,波,急肺栓塞心电图,第14页,(一)肺栓塞,ECG,改变可能机制,右心负荷过重、右室扩张,心脏顺钟向转位,冠状动脉痉挛,急性心肌缺血缺氧,心肌改变,呼吸系对,ECG,影响,急肺栓塞心电图,第15页,(二)心电图改变,心律失常,P,波改变,QRS,波群改变,ST-T,改变,急肺栓塞心电图,第16页,1.,心律失常,窦性心动过速,心率,100,125,次,/,分,,90,次,/,分对诊疗可
6、能就有意义。,房性心律失常,心房扑动、心房颤动(,9%,)、房性心动过速及房性期前收缩。,(二)急性肺栓塞心电图表现,急肺栓塞心电图,第17页,女,,40,岁,胸痛、气短,1.,心动过速;,2.S1Q3T3,;,3.RBBB,急肺栓塞心电图,第18页,2.P,波改变,P,波振幅增加,肺栓塞中发生率,2%,30%,P,II,0.25mV,,即所谓,“,肺型,P,波,”,发生机制可能为右心房压力,或右心房扩充。,急肺栓塞心电图,第19页,3.QRS,波群改变,电轴右偏,顺钟向转位,右束支阻滞,S1Q3T3,型,QRS,波群低电压,急肺栓塞心电图,第20页,心电图:,1.,肺性,P,波;,2.,不全
7、RBBB,;,3.S1Q3T3,男,,60,岁,,HCT,,,UCG,:,RA,、,RV,增大,,TR,急肺栓塞心电图,第21页,3.QRS,波群改变,右束支阻滞,发生率,6%,67%,,平均为,25%,。常为一过性,也可连续,3m,3y,在,V1,、,V3R,、,V4R,或,V5R,导联上,其意义与,V1,导联相同。完全性或不完全性,可合并,ST,段抬高,,TV,1-2,直立,类似前壁或后壁心肌梗死图型,新发生右束支阻滞是肺动脉主干堵塞标志,急肺栓塞心电图,第22页,肺栓塞,急肺栓塞心电图,第23页,1997.11.11 10:20 a.m.,1997.11.12.10:35 a.m.,急
8、肺栓塞心电图,第24页,3.QRS,波群改变,S,1,Q,3,T,3,型,发生率约,15%,25%,,诊疗敏感性约,50%,,常见而主要,但不是确诊性图形,第,I,导联出现,S,波或,S,波变深,第,III,导联出现,Q,波和,T,波倒置,,aVF,导联也可出现类似,III,导表现,提醒一过性左后分支阻滞,可合并下壁,ST,段轻度抬高。,反应急性右心室扩张。,急肺栓塞心电图,第25页,溶栓前,溶栓后,急肺栓塞心电图,第26页,心电图表现,S,Q,T,征,心电图额面,QRS,向量环顺钟向转位,体表,ECG,表现为,导联,S,波加深,,导联出现,Q/q,涉及,T,波倒置,急肺栓塞心电图,第27页,
9、3.QRS,波群改变,其它,S,波改变,反应,QRS,终末向量改变其它,S,波异常有单纯,S,1,加深、粗钝、小挫折,文件报道达,0.15mV,即有诊疗意义;第,1,和,aVL,导联,R/S,比值大于,1,或,R,aVR,变宽(,70%,),或,SV,1,-V,3R,-V,5R,切迹、挫折、粗钝、变宽(,50%,),结合病情动态观察也有利于诊疗。,急肺栓塞心电图,第28页,4.ST,段改变,ST,段下降,33%,,下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联,ST,段抬高,11%,,,ST,段抬高普通小于,1mm,,常出现在,S,1,Q,3,T,3,型时下壁导联,右束支阻滞时,右胸导联(,V,1,、,2
10、也可出现,ST,段抬高,急肺栓塞心电图,第29页,5.T,波改变,胸前导联,T,波倒置,最常见(,40%,56,),,V,1-3,导联(,50%,),,V4,、,5,导联(,13.6%,),,Tv,1,2,倒置有诊疗价值。,T,波倒置多呈对称性,倒置深度不等,可达,1.7mV(17mm),。,T,波倒置程度由右向左逐步变浅,与冠心病不一样。胸前导联,T,波倒置患者,Miller,指数多在,50%,以上(,90%,患者),肺动脉平均压多大于,30mmHg(81%,患者,),。,急肺栓塞心电图,第30页,患者 男,23,岁,急性肺栓塞,急肺栓塞心电图,第31页,溶栓前,溶栓后,急肺栓塞心电图,
11、第32页,胸前导联,T,波倒置机制尚不清楚,前壁心外膜下心肌缺血(有些人反对),或儿茶酚胺,-,组织胺引发心肌缺血;心脏记忆现象,或心外膜与心肌,M,区和心内膜与心肌,M,区间相反压力级差所造成。,一些少见图形改变,如:(,1,)顺钟向转位(至,V,4,或,V,5,);(,2,)低电压;(,3,),I,房室传导阻滞;(,4,)酷似心肌梗死图型;(,5,)左束支传导阻滞、左室肥厚等。,急肺栓塞心电图,第33页,女,,62,岁,经股动脉冠状动脉造影后胸闷、气短,急肺栓塞心电图,第34页,男,,70,岁,活动后气喘、胸闷,急肺栓塞心电图,第35页,(三)慢性肺栓塞,可展现不一样程度右心室肥厚图型。从
12、心电图,V,1,导联呈,rS,或,rsr,轻型,到重度右心室肥厚,,V,1,呈,qR,形经典右心室肥厚图型:电轴右偏显著,,II,、,III,、,aVF,、,V,1-4,ST,段下降,,T,波倒置显著,且不呈对称性。,急肺栓塞心电图,第36页,(四)复发性肺栓塞,心电图改变视原栓塞大小和再栓塞面积而不一样,多数出现电轴右偏加重,再现,Q,3,T,3,图型,,V,1,示右束支传导阻滞或,S,波挫折、粗钝,或胸前导联出现新,T,波倒置或倒置加深等。也可出现,QTc,延长、,ST V,5,、,6,下降,顺钟向转位和新心律失常。,急肺栓塞心电图,第37页,女性,,62,岁,发作心慌、胸闷,伴出汗,每次
13、连续数秒到1分钟不等,加重1周,,1,周前曾突然出现右下肢肿胀、疼痛。高血压,12,年,急肺栓塞心电图,第38页,82%,肺栓塞患者心电图出现改变,且图形改变之多达,28,种,心电图改变为非特异性,非确诊性,在肺栓塞诊疗上,心电图改变与病情紧密结合,三、分析心电图注意事项,急肺栓塞心电图,第39页,三、分析心电图注意事项,肺栓塞心电图缺乏特异性,易误诊为冠心病,应首先判别,慢性肺动脉高压也可出现类似改变,注意心电图动态改变,结合临床和辅助检验,是否新发生,急肺栓塞心电图,第40页,三、分析心电图注意事项,最常见心电图表现,窦性心动过速,ST-T,改变,比较特异性表现,S1Q3T3,右室劳损,(
14、不完全性)右束支阻滞,肺性,P,波,急肺栓塞心电图,第41页,与下壁,MI,判别,肺栓塞,下壁,MI,肺性,P,波,下壁导联,QRS,波群,一致性差,,QIII,为主,,II,导联无,q,波,一致,即节段性,QIII,、,aVF,、,II,下壁导联,ST,段,合并其它改变,V1-2,V3R-5R,后壁、,V1-2,3R-5R,急肺栓塞心电图,第42页,急肺栓塞心电图,第43页,与前壁非,ST,抬高型,MI,判别,肺栓塞,前壁,MI,前壁导联,T,波倒置,V1-3,V1,为主,V1-4,V2-3,为主,前壁,QRS,波群,V1,导联,R,波,、,RBBB,为主,R,波减低为主,少数,RBBB,肺
15、性,P,波,合并下壁导联,S1Q3T2,各种改变,急肺栓塞心电图,第44页,急肺栓塞心电图,第45页,三、分析心电图注意事项,心电图动态改变,心电图改变在发病后即刻开始出现,以后随病程发展演变而呈动态改变,经常是一过性、多变性。,心电图动态改变比静态异常对于提醒肺栓塞含有更大意义。,急肺栓塞心电图,第46页,提升对肺栓塞诊疗意识,要注意寻找肺栓塞发生诱因,,70%,以上患者是有诱因可查,仔细判别,“,胸闷,”,是劳力性心绞痛,抑或劳力性呼吸困难;胸痛是心绞痛,抑或胸膜痛,注意检验颈静脉,重症肺栓塞患者常可发觉颈静脉怒张以及其它右心衰表现,问询和检验有没有双下肢深静脉血栓形成,三、分析心电图注意事项,急肺栓塞心电图,第47页,肺栓塞是一个较常见而高危疾病,伴随大家对其认识增加,诊疗率有所提升。,CT,血管造影应用提升了早期诊疗敏感性,心电图依然是肺栓塞诊疗最常见工具,但必须紧密结合病情和试验室检验,全方面分析,心电图肺栓塞表现深静脉血栓表现危险原因,总 结,急肺栓塞心电图,第48页,