目前最完美医疗风险管理方案.doc

医疗风险管理方案 在医疗行为全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、包括医疗行为各类人员都可能成为医疗风险责任人或受害者。为防止医疗风险发生，提升医疗质量，降低医疗纠纷，改进医院管理，特制订我院医疗风险管理方案。 一、 指导标准 医务人员是医疗风险防范主要责任人，要对可能发生风险具备预见性，注意发觉医疗流程管理中漏洞和缺点，关注高风险步骤，力争控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以防止风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。 二、 医疗风险管理制度 1、 院长是全院医疗风险管理工作第一责任者，分管院长负担分管部门风险管理责任，各科室主任负担所属科室医疗风险管理责任。 2、 医院各科室员工都有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中各种医疗风险隐患，躲避、控制、上报风险，提出改进方法，确保医疗工作安全和质量。 3、 医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，经过院科两级管理，定时对医疗风险现实状况调查、选题、设置目标、原因分析、制订对策、组织实施、效果检验和连续改进方法八大步骤开展日常风险管理工作。 4、 院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专题整改活动，每季度结合实际工作，对风险原因从发生概率及造成后果严重性方面进行讨论、分析，并统计在案。 5、 科级质量与安全管理小组每个月进行现有操作规章流程指南学习，防止可预测医疗风险。 6、 科级质量与安全管理小组每个月一次或一旦发觉新医疗风险原因，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效处理方法。各科可自行处理者自行处理，若需医院协调，则上报至门诊部（门诊科室）或医务科（病房）。在每个月活动中，查找出风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工意见，选择最优方案落实，并将所采取方法通报科内。 7、 院长每六个月对医疗质量与安全管理委员会活动统计进行检验，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动统计进行检验，并以问询方式了解科室员工对所统计已施行改进方法知晓情况。检验各种管理方法落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评定。对于不完善方法深入进行分析、整改，直至完善。帮助科内进行医疗风险管理工作，及时将关于情况上报医院，对科内提出问题或意见二十四小时内给予回复。 8、医疗质量与安全管理委员会每六个月对检验结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年底将整年情况进行汇总、分析，提出下一年度医疗风险管理重点并制订年度工作方案。 三、 医疗风险识别与监控范围 （一）临床 推诿、延误救治； 未按要求知情通知，谈话签字不规范； 重点患者管理不到位； 入院一周内仍诊疗不清，病情疑难由外院转入患者； 院内急会诊未按时抵达； 超权限、开展诊疗或私自改变集体讨论诊疗方案； 各种医疗意外； 非计划再次手术； 重大、疑难、复杂、危重等手术未经术前讨论和审批； 患者身份识别错误或手术部门、方式错误； 麻醉、护理、手术和各种有创诊疗严重并发症； 使用药品、剂量、剂型、浓度错误； 抢救药品、设备不能及时到位或失效； 无执业资格独立从事一切诊疗活动。 （二） 医院感染 重大、特殊医院感染（传染病院内扩散）； 多重或泛耐药菌株感染； 消毒、隔离、预防违规。 （三） 医技部门 “危急值（像）范围”检验结果； 医学标本错误、缺失，不能正常检测； 医用试剂或材料不合格，保管不妥。 （四） 药剂 处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、使用方法、禁忌症等）错误，调剂差错； 严重药品不良反应； 药品存放不妥，效期已过。 （五） 仪器、设备、器械 医疗仪器、设备运转异常； 医用器械使用不正确； 医用耗材、内置物不合格。 （六） 医患矛盾 医疗损害争议； 医疗质量投诉、医疗纠纷； 患者满意率显著下降； 患者占床不出院，高额医疗费拖欠。 （七） 后期保障 供电、供气、供水故障； 防滑跌未禁示或未采取方法； 应急逃生通道不畅或设施失效； 其它不良事件。 四、医疗风险监控、汇报与分析评定 （一） 风险监控与汇报 医疗风险信息起源于医务人员在诊疗过程中自我查找、同事提醒、科室自查和医院各职能部门对医疗风险原因监查，院领导查房等方面。各科室、各岗位对发觉存在医疗风险情况，应经过电话或填写医疗安全（不良）事件汇报表，即时汇报科主任相关职能部门责任人，夜间、节假日先汇报医院总值班，总值班依照情况与对应部门联络。关于部门深入科室或现场调查、核实或应急处置，并做好统计，必要时上报主管领导。 （二） 风险分析评定 各科室、各职能部门应按照关于规章制度、规范、标准和要求进行医疗风险信息综合分析，对上报或检验掌握医疗风险资料进行评定，首先调查核实其真实性或者了解出新事实，再依照事实分析出现医疗风险性质和根源，严重或带有共性问题，提交相关医院管理委员会或院务会讨论、分析和定性。 五、风险处理 即时适当干预与处理是医疗风险防范管理主要步骤，直接影响风险控制作用和成效，发生风险当事人、科室和职能部门应依照岗位职责，关于规章制度和要求，确定处理方式，并及时作出有效干预和防范方法，详细处理程序以下： （一） 临床类风险 包括门诊和临床各科室，科主任、护士长及时掌握情况，当事人或科室要及时向医务科、护理部上报，并采取主动干预方法；按首次负责制等相关制度和要求调处；组织主动有效救治，尽可能降低风险给患者带来损害；加强患者管理，尽可能填补对应手续和通知；及时调整补充药、械，并按要求正确使用等。 （二） 医院感染风险 各临床科室及消毒供给室，将发生院感风险，立刻上报院感科，院感管理部门快速查明原因，采取消毒、隔离、防护等方法，督促临床科室及时调整抗菌药品使用，全力救治患者，纠正、改进消毒、隔离、灭菌等不符合情况。 （三） 医技部门风险 各医技科室检出危急值（像）立刻通知关于医师或科室，并进行必要复检核实，相关临床科室即刻采取或调整改疗方法。医务科按危急值汇报制度考评。标本缺失、试剂缺点上报医务科后立刻查明原因，尽力纠正。 （四） 药剂风险 临床医生、护士或科室发觉严重药品不良反应，马上给予对应处置、封存残药或包装瓶盒，上报药剂科，并按药品不良反应汇报与处置要求处理；药房调剂人员，发觉处方、医嘱错误，先不发药，并通知医生查对、纠正；药品逾期或保留不妥，药剂科立刻撤柜、清理。 （五） 仪器、设备、耗材 医技、临床各科仪器、设备、耗材不能正常使用或不合要求，向设备科汇报，造成医疗影响同时汇报医务科或护理部，设备科立刻查明原因，安排检修或更换，依照不一样后果按质量考评标准处理。 （六） 医患矛盾 全院各科出现医疗投诉、医疗纠纷，当事人应马上向科主任或护士长汇报，科室设法安抚患方情绪，经过电话上报医患关系协调办公室，医患办依照事态及时抵达科室，了解缘由、分析，尽可能控制事态发展，做好投诉接待处理工作，对当事人和科室按相关要求处理。 （七） 后勤保障风险 各科室发生后勤保障问题，及时通知关于部门、值班人员到场，检修排除故障，如造成不良后果汇报总务科，并采取方法，阻止事态发展，降低损失。按医院要求考评处理。 六、医疗风险预警： （一） 医疗风险预警标准（以下情况应该预警） 1、 危重患者抢救及高风险手术患者。 2、 急、重、危患者应做特殊检验和处理，转诊患者具备一定风险。 3、 麻醉、输血、输液、药品使用异常反应。 4、界于多学科之间、又一时难以确诊重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险。 5、 对于自知或他人提醒下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险。 6、 对诊疗效果不满意，可能引发医疗争议院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断。 7、 对相关检验不健全，各项指征与相关检验不一致、汇报单不准确、可能带来不良后果。 8、 对新技术、新开展诊疗项目以及临床试验性治疗，在做好技术保障前提下，仍可能存在医疗风险。 9、 对一次性用具、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发觉存在隐患。 10、 因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，私自做主，可能造成风险。 11、 对患方认为服务态度不好、使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议。 （二） 医疗风险预警程序 对于可能发生通常医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先搜集信息，对可能发生较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任经过书面或电话报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）立案，必要时报分管院长。 对因医疗风险可能发生医疗纠纷，相关科室及时报门诊部（门诊科室）或医务科（病房科室）。 （三） 医疗风险预警通告 对于可能发生风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当评定。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险程度，并适时发出预警信号。 （四） 医疗风险预警处理 对可能发生风险，依照分析原因，确定控制、预防方法，给予控制。对于可能包括医疗争议，向患方推行好通知义务，办理书面通知及知情同意手续。 对可能发生难以控制医疗风险，由医务科组织相关科室主动做出妥善处理，并统计。