医疗机构制剂调剂使用申请表.doc

医疗机构制剂调剂使用申请表
　　　　　　　　　　　　　　 受理号：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受理日期：
制剂名称
×××丸
剂 型
丸剂
规 格
每丸重×g
有效期
××个月
质量标准
河南省食品药品监督管理局医疗机构制剂标准
产品批号
××××
批准文号
××××
申请理由
根据实际情况填写。

使用范围

××××医院（调入方）

调剂数量

××
使用期限
至××××年　×× 月××日

调出方
调入方
医疗机构单位名称
××××医院
××××医院
医疗机构地址
××××
××××
制剂配制单位名称
××××
―――――――――
制剂配制地址
××××
―――――――――
《医疗机构制剂许可证》（或《药品生产质量管理规范》认证证书）编号
××××
―――――――――
联系人
签字
签字
联系电话
××××
××××
法人代表

（签字及公章）
日期： 年 月 日

（签字及公章）
日期： 年 月 日

填表说明

1. 医院名称应当与《医疗机构执业许可证》中载明的名称一致。
2. 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。
3. 受理编号:省辖市简称＋4位年号＋4位流水号
4. 本表须打印，A4纸张，一式三份。