医疗机构制剂调剂使用申请表.doc

医疗机构制剂调剂使用申请表 受理号：受理日期：制剂名称丸剂 型丸剂规 格每丸重g有效期个月质量标准河南省食品药品监督管理局医疗机构制剂标准产品批号批准文号申请理由根据实际情况填写。使用范围医院（调入方）调剂数量使用期限至年 月日调出方调入方医疗机构单位名称医院医院医疗机构地址制剂配制单位名称制剂配制地址 医疗机构制剂许可证（或药品生产质量管理规范认证证书）编号联系人签字签字联系电话法人代表 （签字及公章） 日期： 年 月 日 （签字及公章） 日期： 年 月 日填表说明1. 医院名称应当与医疗机构执业许可证中载明的名称一致。2. 填表应当使用中文简体字，必要的英文除外。文字陈述应简明、准确。3. 受理编号:省辖市简称4位年号4位流水号4. 本表须打印，A4纸张，一式三份。