急性冠脉综合征介入治疗进展及争议.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第1页,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,动脉粥样硬化发展进程,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,内皮功效受损,炎症,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第2页,不稳定性,心绞痛,心肌梗死,猝死,稳定性,(,劳力性,),心绞痛,不稳定斑块进展过程,稳定斑块进展过程,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,斑块进展和转归,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第3页,急性冠脉综合征,(ACS),分类,ST,段抬高,ACS(STEMI),非,ST,段抬高,ACS,不稳定性心绞痛,(UA),非,ST,段抬高心肌梗死,(NSTEMI),急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第4页,危险分层方法,TIMI,危险积分,GRACE,预测积分,ESC,推荐积分,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第5页,TIMI,积分,(,每项,1,分,),年纪,65,岁,存在,3,项以上冠心病危险原因,(,高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、冠心病家族史,),既往冠心病史,7,天内已服阿司匹林,24,小时内发作,2,次以上心绞痛,心电图,ST,段改变,心肌标志物升高,(CK-MB,、,TnT,或,TnI),急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第6页,TIMI,积分标准,低危：,0,2,分,中危：,3,4,分,高危：,5,7,分,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第7页,GRACE,危险评分系统,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第8页,GRACE,评分标准,低危：,0,133,分,中危：,133,200,分,高危：,200,分,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第9页,ESC,指南相关,ACS,分类,极高危,高危,非高危,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第10页,极高危,(,符合,1,项或多项,),严重胸痛连续时间长、无显著间歇或,30,分钟，濒临心肌梗死表现,心肌标志物显著升高和,/,或心电图,ST,段显著压低,2mm,连续不恢复或范围扩充,有显著血液动力学改变，有严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现,严重恶性心律失常：室速、室颤,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第11页,高危,(,符合,1,项或多项,),心肌标志物升高,心电图,ST,段压低,2mm,经强化抗缺血治疗,24,小时内仍有胸痛重复发作,有心肌梗死病史,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第12页,高危,(,符合,1,项或多项,),PCI,术后或,CABG,术后,LVEF,40,造影显示冠状动脉严重狭窄病变,糖尿病,肾功效不全,(GFR,60ml/min),急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第13页,非高危,无重复发作胸痛,无心功效不全表现,无明确心肌缺血心电图改变,无肌钙蛋白升高,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第14页,当前共识,TIMI,评分相对比较简便，但对患者远期预后预测较差,GRACE,评分参数包含年纪、心率、收缩压、血肌酐水平、,Killip,分级、,ST,段压低、心肌标志物升高及心脏骤停等，并进行细分，相对较复杂，不过可靠性很好,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第15页,当前共识,由,ESC,指南推荐首选、,ACC/AHA,指南推荐使用,GRACE,评分，经多项大型临床试验验证，是较为可靠危险分层工具，应该广泛采取。,我国指南提议,ACS,患者最少在入院和出院时分别评定一次。,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第16页,年,ACC/AHA,推荐策略,对,高危,患者采取早期有创治疗，对非高危人群采取早期保守治疗或有创治疗，对病情较稳定者可采取择期有创治疗。,现有一些短期（,1,年）转归研究显示，常规早期有创治疗可使患者净获益，但对长久转归影响尚存争议，尤其是对低危患者 是否主动性早期介入治疗。,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第17页,STEMI-PCI,几个问题,急诊,PCI,流程优化管理,:,区域和院内,支架选择,:DES vs BMS,血栓抽吸,:Yes or No,远端保护,:Yes or No,抗栓药品,:,取舍之道,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第18页,急诊,PCI,流程优化管理,-,区域,Time is myocardium,time is life!,对患者宣传教育，对急诊医生继续教育！,TRANSFER-AMI,CARESS-AMI:,转运优于保守！,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第19页,急诊,PCI,流程优化管理,-,区域,政府行政部门统领，行业协调，跨部门联动,区域绿色通道通畅运行对,STEMI,救治甚为主要，在某种程度上，超出了某项技术或某种药品进步,!,区域性胸痛中心,!-,信息、诊疗、交通、抢救方按第一时间实施,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第20页,急诊,PCI,流程优化管理,-,院内,胸痛诊治团体,各种相关检验及时到位，第一时间确诊,D to B,每延误,30,分钟，死亡率升高,7.5%,急诊,-,导管室流程管理,(,急诊,-,心内科,-,导管室协调,),PCI,团体,(,怎样开启并快速到位,),急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第21页,DES vs BMS,最新证据,PASSION,研究,5,年随访结果,:,一级复合终点发生率没有统计学差异,支架血栓发生率没有差异,5,年结果与其,1,年、,2,年结果一致,ACC,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第22页,DES vs BMS,ACC/AHA,指南,HORIZONS-AMI,Massachusetts,注册研究,急诊,PCI,，,DES,作为,BMS,替换方案是合理,与,BMS,相比，,DES,未增加支架内血栓风险和心血管事件,5,年随访两组终点事件相同,但医疗经济效价比，,BMS,较高,a b ,B,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第23页,DES vs BMS-,个人经验,急诊,PCI,，,BMS,并未完全被替换，更没有被淘汰：迄今为止没有证据表明,DES,优于,BMS,BMS,应用率,50%,应该是合理：既往裸支架,on-label,应用再狭窄仅,30%,，,off-label,应用,30-50%,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第24页,血栓抽吸,:Yes or No,最新证据,血栓抽吸,:Yes,支架植入前进行血栓抽吸，可改进灌注，降低,MACE,抽吸技术和装置不一样，结局不一样？,-,自动不及手动,ACC,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第25页,血栓抽吸,ACC/AHA,指南,TAPAS Study,EXPIRA Study,ATTEMP Meta,INFUSE Study,急诊,PCI,，血栓抽吸是合理,血栓负荷重、梗死面积大患者将从血栓抽吸中获益,a b ,B,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第26页,血栓抽吸,ACC/AHA,指南,EXPIRA Study,INFUSE Study,图释：吸栓联合应用,GPIIb/IIIa,受体拮抗剂死亡率，用,Fisher,检验分析四亚组结果,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第27页,血栓抽吸,个人体会,纤维蛋白原,激活,Gpllb/llla,血小板,脂,核,胶原,Gpla/lla,粘附,von Willebrand,von Willebrand,因子,/Gplb,粘附,凝血酶,ADP,5,羟色胺,血栓素,A,2,1,3,2,4,血小板,4,因子,CD 40,配体,thrombospondin,组织生长因子,急诊,PCI,，合理血栓抽吸是可行,抽吸前后加强抗栓,有时能够防止过多支架植入,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第28页,血栓抽吸,病例,1,血栓,抽吸后,犯罪斑块,单纯血栓抽吸，没有植入支架（,IR1.5,；,Diver CE,）,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第29页,血栓抽吸,NO Waiting,病例,2,血栓,急诊造影显示前降支近段血栓，但,TIMI,血流,3,级，吸栓,加强抗栓等治疗,5,日后造影：血栓基础消失，狭窄,20%,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第30页,远端保护,:Yes or No,不一样血栓辅助治疗装置死亡率,PCI,加辅助装置,单纯,PCI,P,值,吸栓导管,a,2.7%,4.4%,0.018,机械吸栓装置,b,5.3%,2.8%,0.050,血栓保护装置,c,3.1%,3.4%,NS,a,平均随访,6.2,月，,b,平均随访,4.6,月，,c,平均随访,3.7,月,30,个研究，,6415,例，辅助装置组和单纯,PCI,组,5,个月死亡率无统计学差异（,3.2%vs3.7%,，,P=0.29,）；,亚组分析，手动吸栓导管降低死亡率，机械血栓切吸装置增加死亡率,血栓保护装置无效,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第31页,远端保护,:Yes or No,ESC,Distal embolic protection of saphenous vein grafts:,Yes,Others:,NO,a b ,A,C,SAFER Study,FIRE Study,PREMIAR Study,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第32页,抗栓药品,:,急诊,PCI,时取舍之道,PCI,后患者没有特殊情况能够在术后停用,LWMH,比伐卢定可能较,LWMH,更有效和安全,磺达肝癸钠急诊,PCI,不提倡应用，注意术中应用普通肝素预防导管相关血栓,氯吡格雷首剂倾向于更大剂量（,600mg,）,长久应用双联抗血小板药，应注意出血事件，低剂量氯吡格雷是应该值得考虑问题。,一句话：更加好抗栓效果，最小出血风险,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第33页,STEMI-PCI:,几点小技巧,能不预扩就不预扩,能不后扩就不后扩,支架释放时不要太高压力,不要在急诊,PCI,太过追求完美,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第34页,STEMI-PCI:Take home message,流程优化管理好，绿色通道显奇效,DES,安全勿用吵，,BMS,今朝不被淘,血栓抽吸好不好，器械策略很主要,远端保护也有效，仅在急诊静脉桥,辅助药品要用巧，抗栓出血都想到,急性冠脉综合征介入治疗进展及争议,第35页,