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性能評価申請図書
(防耐火構造　壁)

申請する内容は以下のとおりです。この申請図書及びこの申請に関連して提出する資料の記載事項は、事実に相違ありません。

(1)会社概要
会社名
○×株式会社
所在地
〒103-0000　東京都中央区日本橋○○町＊―＊―＊＊　△△ビル＊階
電話番号
048-***-****
代表者名
○×　太郎

(2)構造名
(1/4)○○モルタル塗・木質系ボード表張／せっこうボード裏張／木製枠組造外壁
(2/4)○○モルタル塗・セメント板表張／せっこうボード裏張／木製枠組造外壁
(3/4)人造鉱物繊維断熱材充てん／○○モルタル塗・木質系ボード表張／せっこうボード裏張／木製枠組造外壁
(4/4)人造鉱物繊維断熱材充てん／○○モルタル塗・セメント板表張／せっこうボード裏張／木製枠組造外壁

(3) 申請仕様範囲の説明資料(性能評価試験を行う試験体の仕様と構造の仕様の比較)、
構造説明図、施工方法の仕様書

「別紙」のとおり。

(4)その他
・壁の構造安全性を確認する構造計算書
(壁の申請高さを構造計算に依る場合)
・耐久計画書
(評価対象に薬液処理をした木質系外装材が含まれる場合)
・大臣認定書写し
(評価対象に大臣認定品が含まれる場合)
・その他、必要とする資料
(事前相談において担当者から要望があった場合)

※これにより取得した個人情報は、性能評価事業の実施並びに性能評価、試験、システム審査、標準化、調査研究の事業に関する情報をお知らせするために使用し、第三者への開示を行わないなど個人情報保護法に則った適正な管理を行ってまいります。
v130524

記載例
別　紙

1.試験体の荷重：
試験荷重は、平成13年国土交通省告示第1024号第一による座屈の許容応力から算出した長期許容応力度に相当する応力度が生じる荷重とした。ただし、材料の基準強度(圧縮)Fc=XXXN/mm2、たて枠の座屈長さをXXXXmmとした。

2.試験体の選定
　選定した試験体の仕様を表1～表3に示す。
表1　申請仕様・試験体の寸法
項目
申請仕様
試験体
壁の高さ
構造計算等によって構造安全性が確かめられた寸法
○mm
壁厚
○(±●)mm以上
○mm
たて枠間隔
○mm以下
○mm
試験体の諸元を記載してください。数値は全て確定値(範囲を持たない数値)で記載してください。

　　表2　申請仕様・試験体の主構成材料
項目
申請仕様
試験体
たて枠
(荷重支持部材)
材料：平成13年国土交通省告示第1540号に適合する壁のたて枠材
寸法：○×○mm以上
密度：○(±●)g/cm3以上
材料：SⅡ-SPF甲種2級

寸法：○×○mm
密度：○g/cm3
上枠、下枠

材料：平成13年国土交通省告示第1540号に適合する壁の上枠材及び下枠材
寸法：○×○mm以上
材料：SⅡ-SPF甲種2級

寸法：○×○mm
外装材
構成：(1)及び(2)
(1)○○モルタル
組成(質量％)：
普通ポルトランドセメント　　　　○(±●)
無機質混和剤(・・・・)　　　　　○(±●)
有機質混和剤(・・・・)　　　　　○(±●)
　　塗厚：○mm以上
密度：○(±●)g/cm3以上
(2)ガラス繊維入ネット(あり又はなし)
厚さ：○mm以上
質量：○g/m2以上
メッシュ間隔：○×○mm以下
構成：(1)及び(2)
(1)○○モルタル
組成(質量％)：
普通ポルトランドセメント　　 　　　　　　　○
無機質混和剤(同左)　○
有機質混和剤(同左)　○
塗厚：○mm
密度：○g/cm3
(2)ガラス繊維入ネット
材料：なし
構造用面材
材料：①～⑦の一
厚さ：9mm以上
材料：①
①同左(同左)
厚さ：9mm
密度については、試験体の実測値を表記します。(申請図書には無記入として下さい。)
密度：●g/cm3

木質系ボード
①構造用合板(日本農林規格に適合するもの)
②構造用パネル(日本農林規格に適合するもの)
③パーティクルボード(JIS A 5908)
①～③の密度：0.50(±0.05)g/cm3以上
④ミディアムデンシティファイバーボード(JIS A 5905)
④の密度：0.70(±0.07)g/cm3以上
セメント板
構造用面材は、壁倍率の認定を受けた面材となります。JIS、JAS又は国土交通大臣認定の防火材料(不燃材料、準不燃材料等)以外の面材を範囲に含める場合は、別仕様として性能評価を行います。
⑤硬質木片セメント板(JIS A 5404)
⑥パルプセメント板(JIS A 5414)
⑦けい酸カルシウム板(JIS A 5430)
つづく
表が2ページにまたがる場合は“つづく”と記入してください。
つづき
表が2ページにまたがる場合は“つづき”と記入してください。
内装材
材料：①又は②
①せっこうボード(JIS A 6901)
厚さ：○mm以上
②強化せっこうボード(JIS A 6901)
厚さ：○mm以上
材料：①
①同左(同左)
厚さ：○mm
断熱材
仕様：(1)又は(2)
仕様：(1)
(1)なし

(1)なし
材料：なし
(2)あり
材料：①又は②
①グラスウール(JIS A 9504、JIS A 9521)
厚さ：○mm以上、密度：○kg/m3以上
②ロックウール
(国土交通大臣認定不燃材料：NM-8600)
厚さ：○mm以上、密度：○kg/m3以上
下地材
仕様：(1)又は(2)
仕様：(1)
下地材は、JIS、JAS又は国土交通大臣認定の防火材料(不燃材料、準不燃材料等)以外の面材を範囲に含める場合は、別仕様として性能評価を行います。
(1)なし

(1)なし
材料：なし
(2)あり
材料：①～●の一
①構造用合板(日本農林規格に適合するもの)
厚さ：●mm以上
②構造用パネル(日本農林規格に適合するもの)
厚さ：●mm以上
・・・

表3　申請仕様・試験体の副構成材料
項目
申請仕様
試験体
胴縁
材料：①～④の一
①日本農林規格に適合する針葉樹の構造用製材、構造用集成材、造作用製材又は下地用製材
②日本農林規格に適合する構造用単板積層材又は造作用単板積層材
③日本農林規格に適合する枠組壁工法構造用製材又は構造用たて継ぎ材
④平成12年建設省告示第1452号第六号に規定する無等級材又は第七号に規定する木材
密度：○(±●)g/cm3以上
断面寸法：○×○mm以上
材料：①
①すぎ製材

無等級材を範囲に含める場合は、申請仕様について試験体の密度以上という特定が必要となります。
※試験体の密度は実測値となります。

密度：○g/cm3
断面寸法：○×○mm
補助胴縁
材料：①～●の一
①日本農林規格に適合する針葉樹の下地用製材又は下地用集成材
②日本農林規格に適合する針葉樹の構造用製材又は造作用製材
・・・

断面寸法：○×○mm以上
取付間隔：○mm以下
材料：②
②すぎ製材

断面寸法：○×○mm
取付間隔：○mm
つづく
つづき
鉄網

材料：①又は②
①メタルラス(防錆処理品)(JIS A 5505)
単位面積質量：○g/m2以上
②鉄網防錆処理品
網材質：1)～X)の一
1)鉄線(JIS G 3532)
・・・
単位面積質量：○g/m2以上
網目寸法：○×○mm以下
材料：①
①同左(同左)
単位面積質量：○g/m2
防水材
材料：①、②又は③
①アスファルトフェルト(JIS A 6005)
単位面積質量の呼び：○以下
②透湿防水シート(JIS A 6111)
材質：1)、2)又は3)
1)ポリエチレン
2)ポリエステル
3)ポリプロピレン
厚さ：○mm以下
単位面積質量：○(＋●)g/m2以下
③なし
材料：①
①同左(同左)
単位面積質量の呼び：○
目地処理材
材料：せっこうボード用目地処理材
(兼用ジョイントコンパウンド、JIS A 6914)
塗布量：○g/m以上
材料：同左(同左)

塗布量：○g/m
留付材は使用部位別に記入してください。
留付材
構造用面材固定用：
材料：①～●の一
①鉄丸くぎ(JIS A 5508)
寸法：N○以上
くぎ、ねじが範囲にある場合、最小径、最小長さのくぎを試験体に選定します。なお、ねじの寸法は、試験体(くぎ)の径より大きく、十分な差し込みを確保出来る長さ以上となります。
②ねじ
寸法：径φ○×長さ○mm以上
材質：1)又は2)
1)鋼製
2)ステンレス鋼製
・・・
留付間隔：周辺部○mm以下、中央部○mm以下
構造用面材固定用：
材料：①
①同左(同左)
寸法：N○

留付間隔：周辺部○mm、
中央部○mm
下地材固定用(下地材を用いる場合)：
材料：①～●の一
①鉄丸くぎ(JIS A 5508)
寸法：N○以上
②ねじ
寸法：径φ○×長さ○mm以上
材質：1)又は2)
1)鋼製
2)ステンレス鋼製
・・・
留付間隔：周辺部○mm以下、中央部○mm以下
下地材固定用：
材料：なし
つづく
つづき
留付材
胴縁固定用：
材料：①～●の一
①太め鉄丸くぎ(JIS A 5508)
寸法：CN○以上
②ねじ
寸法：径φ○×長さ○mm以上
材質：1)又は2)
1)鋼製
2)ステンレス鋼製
・・・
留付間隔：○mm以下
胴縁固定用：
材料：①
①同左(同左)
寸法：CN○

留付間隔：○mm
内装材固定用：
材料：①～●の一
①せっこうボード用くぎ(JIS A 5508)
寸法：GN○以上
②十字穴付木ねじ(JIS B 1112)
寸法：呼び径φ○×長さ○mm以上
・・・
留付間隔：周辺部○mm以下、中央部○mm以下
内装材固定用：
材料：①
①同左(同左)
寸法：GN○

留付間隔：周辺部○mm、
中央部○mm
鉄網固定用：
材料：工業用ステープル
材質：1)又は2)
1)鋼製
2)ステンレス鋼製
寸法：幅○mm以上、足の長さ○mm以上
留付間隔：縦○mm以下、横○mm以下
鉄網固定用：
材料：同左(同左)
材質：1)
1)同左(同左)

寸法：幅○mm、足の長さ○mm
留付間隔：縦○mm、横○mm
防水材固定用：
材料：工業用ステープル
材質：1)又は2)
1)鋼製
2)ステンレス鋼製
寸法：幅○mm以上、足の長さ○mm以上
留付間隔：○mm以下
防水材固定用：
材料：同左(同左)
材質：1)
1)同左(同左)

寸法：幅○mm、足の長さ○mm
留付間隔：○mm

3.申請仕様の構造説明図：
　申請仕様の構造説明図を図○～図○に示す。

・申請仕様の構造が明確になるように透視図、断面図等を記載してください。
(表2,3の項目が全て特定できるように表現してください。)
・申請仕様の構造が複数ある場合は、全て記載してください。
(例では、図1,2と図3,4の2種類記載しています。)

○mm以下
適宜数値を記載してください。

○mm以下

○mm以下

矢印は対象物が明確になるように留意してください。

鉄網
（メタルラス）

周辺部材も適宜点線で記載してください。そして、その部材は“評価対象外”と記載してください。

透視図（下地材及びメタルラス有）
図1　構造説明図

ガラス繊維ネット
（あり 又は なし）
鉄網（メタルラス）

留付材（鉄網(ﾒﾀﾙﾗｽ)固定用）

評価対象外

鉛直断面詳細図

留付材（鉄網(ﾒﾀﾙﾗｽ)固定用）

ガラス繊維ネット（あり 又は なし）

留付材（防水材固定用）

構造用面材
鉄網(ﾒﾀﾙﾗｽ)

水平断面詳細図

（下地材及びメタルラス有）
図2　構造説明図

○mm以下

○mm以下

○mm以下

鉄網（防水紙付鉄網）

透視図（下地材無、防水紙付鉄網有）
図3　構造説明図

鉄網（防水紙付鉄網）

ガラス繊維ネット
（あり 又は なし）

留付材
（鉄網(防水紙付鉄網)固定用）

鉛直断面詳細図

留付材（鉄網(防水紙付鉄網)固定用）

ガラス繊維ネット（あり 又は なし）

鉄網（防水紙付鉄網）

水平断面詳細図

（下地材無、防水紙付鉄網有）
図4　構造説明図
4.施工方法：
施工図は施工手順を理解しやすいような図を適宜選んで記載してください。（取り付け状況が明確になるならば、構造説明図と同じ図でも結構です。）

施工図を図○～図○に示す。

施工図は以下の手順で行う。
配置方法（例：縦張り、横張り、千鳥等）
重ね代
その他

(1)○○○の取り付け

　・取り付け
留付材（例：ステープル、鉄丸くぎ等）
留付間隔
留付場所（例：胴縁、断熱材等）
その他

　・留付材

例：目地部にはせっこう系パテを施す。
その他

　・目地

下塗：施工仕様（例：塗厚、養生期間等）
中塗：施工仕様（例：塗厚、養生期間等）
上塗：施工仕様（例：塗厚、養生期間等）
その他

　・仕上げ

例：たわみ、しわのないようにする。
　　不陸がないように高さ調整する。
その他
　・施工時注意事項

規格化された施工仕様がある場合は記載してください。
(2)□□□の取り付け
　・取り付け寸法
　・留付材
　・目地
　・仕上げ
　・施工時注意事項

(3) △△△の取り付け
　　　　・
　　　　・
　　　　・
　　　　・

(4)×××の取り付け
　・取り付け寸法
　・留付材
　・目地
　・仕上げ
　・施工時注意事項

鉄網(メタルラス)

鉛直断面図

鉄網
(メタルラス)

水平断面図

(下地材及びメタルラス有)
図5　施工図

鉄網（防水紙付鉄網）

鉛直断面図

鉄網（防水紙付鉄網）

水平断面図

（下地材無、防水紙付鉄網有）
図6　施工図
5.試験体選定理由

(1)壁の高さは、構造計算等によって構造安全性が確かめられた寸法とし、試験可能な最大高さを試験体に選定した。
(2)たて枠の断面寸法が小さくなると熱容量が小さくなり、炭化速度も上昇し変形量が大きくなるので、断面寸法の最小の仕様を試験体に選定した。
(3)外装材については、塗厚及び密度が増すことにより遮熱性能及び遮炎性能が増大するので、最小厚さ及び最小密度を試験体に選定した。
(4)外装材のガラス繊維入ネットのあり仕様は、外装材が強固となり、遮熱性能及び遮炎性能が増すため、用いない仕様を試験体に選定した。
(5)構造用面材は、遮熱性上不利となる燃え抜けのおそれのある木質系ボードのうち厚さ及び密度が最小の構造用合板を試験体に選定した。
(6)下地材を使用することは、非損傷性、遮熱性能及び遮炎性能(火炎が通る亀裂等の損傷)に対し有利となるので、下地材なし仕様を試験体に選定した。
(7)不燃材料のグラスウール及びロックウールを充てんすることは遮熱性能が向上するので、断熱材なしの仕様を試験体に選定した。
(8)内装材は、厚さを増すことにより遮熱の効果が増し、遮熱性能及び遮炎性能が増大するので最小厚さのせっこうボードを試験体に選定した。
(9)胴縁及び補助胴縁は、壁厚が薄くなり遮熱性上不利となる最小寸法の仕様を試験体に選定した。
(10)防水材については、材料が有機系なので、単位面積質量が多いほど遮炎性能上不利となるので、最大単位面積質量の仕様を試験体に選定した。
(11)内装材用目地処理材については、材料が無機質系なので、多いほど遮炎性能上有利となるので、最小塗布量の仕様を試験体に選定した。
(12)留付材は、申請仕様のうち、保持力の最も小さい仕様を試験体に選定した。

(注意点)

○申請仕様は、次のタイプ1～4のいずれかの形式で記述してください。
タイプ1：国土交通大臣の認定番号で材料を特定
タイプ2：JIS番号で材料、材質を特定
タイプ3：日本農林規格で材料を特定
タイプ4：組成(質量％、又は配合比等)、材質で材料を特定

○各項目ならびに申請仕様は、申請される内容に基づいて記載してください。
○句読点は“、。”としてください。
○表番号や節番号は半角で記載してください。
○表1～3の表幅と列幅は統一してください。
○基本的に左揃えで記載してください。但し、表題及び表中の列題は中央揃えで記載してください。
○数字の記載については以下の要領に従ってください(下記例示は単位をmmとしています。)。また、数字と単位の間にスペースは入れないでください。
　(a)申請仕様の数値が特定できる場合
○mm、○×○mm
　(b)申請仕様の数値が特定できるがばらつき(公差)を持つ場合
○(±●)mm、○(±●)×○(±●)mm
　(c)申請仕様がある範囲を持っている場合
○～○mm、○×○mm以上
構造計算書
(壁の申請高さを構造計算に依る場合)

壁の申請高さを構造計算に依る場合は、構造計算書を添付してください。

耐久計画書
(評価対象に薬液処理をした木質系外装材が含まれる場合)

評価対象に薬液処理をした木質系外装材が含まれる場合、その材の耐久性について検証した耐久計画書を提出していただきます。

大臣認定の認定書写し

評価対象に不燃材料等の大臣認定品が含まれる場合、申請仕様に記載した認定番号に該当する認定書(別添を含む)の写しを提出してください。
また、次の目録をつけてください。

認定番号
認定件名
根拠条文・性能

唯有惜时才能成功，唯有努力方可成就！