广东省信息安全等级测评.doc

广东省信息安全等级测评
机构备案申请书

申请单位：

填表日期：

广 东 省 公 安 厅
目 录

填表须知
申 请 声 明
企业基本情况表（表1）
企业组织结构表（表2）
企业近三年资产运营情况表（表3）
企业负责人情况表（表4）
企业技术负责人情况表（表5）
企业营销负责人情况表（表6）
企业技术能力基本情况表（表7）
企业近三年测评服务项目汇总表（表8）
企业获奖、标准和其他资质认证情况表（表9）
企业发展规划（表10）
企业其他情况说明（表11）
审查意见（12）

填表须知
1． 仔细阅读《信息安全等级保护管理办法》、《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》、《广东省信息安全等级测评机构管理办法（试行）》，并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表13由公安机关填写，其余表由申请单位填写。
2． 应按照申请书原有格式进行填写。如填写内容较多，可另加附页。
3． 须提交本申请书（含相关证明材料及其他附件）纸板一式三份，同时提交一份对应的电子文档。要求盖章的地方，必须加盖公章。
4． 除填写本申请书外，还应提交以下6个方面材料作为附件集中附后：
附件1：表1要求的营业执照副本复印件；
附件2：表2要求的保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度。
附件3：表3要求的近三年审计报告与信用等级证明材料（若无审计报告请提供加盖公
章的资产负债表和损益表）；
附件4：表4、表5、表6要求的企业负责人、技术负责人、营销负责人的任职、学历、
职称、安全培训、业绩证明材料复印件；
附件5：表8要求的近3年项目承接合同的复印件；
附件6：表9要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。

申 请 声 明

广东省公安厅网络警察总队：
我单位保证符合《信息安全等级保护管理办法》第二十二条和《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》的要求，在此正式提出信息安全等级测评机构备案申请，并承诺按照要求提供所有信息真实，并配合备案审查活动。

申请单位（盖章）：

申请日期： 年 月 日

表1
企业基本情况表
单位名称

所属/主管部门

详细地址

通信地址

邮政编码

法人代表姓名

总经理姓名

备案联系方式
联系人：　　　　　　　 电　话：　　　　　　　　 　　
手机： 传　真：　　 　 　　　
传呼： E-mail：　　　　　　　　 　
企
业
注
册
情
况
注册号
注册资本
（万元）
成立时间
企业类型

经营范围：

主要股东及持股情况
主 要 股 东
持股比例

中国公民或者组织持股比例

企业总人数
专业技术人员构成情况
总人数
本科学历人员
硕士学位人员
博士学位及以上人员
人数
占工程技术人员百分比
人数
占工程技术人员百分比
人数
占工程技术人员百分比

已参加安全培训人数

备注：
1、备案工作联系人应当相对固定，如有变更，请及时告知。
2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。
3、提供营业执照副本复印件（作为附件1）。

表2
企业组织结构表
企业组织结构图和测评有关的管理、研发、安全服务实施、质量保证、客户服务、人力资源管理与培训、合同管理等部门职能的详细说明
1、 组织结构图

2.部门职能说明

3、安全等级测评流程

备注：提交保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度（作为附件2）。
8

表3
企业近三年资产运营情况表
单位：万元人民币
近三年资产负债表

年
年
年

年
年
年
资产总额

负债与所有者权益总额

流动资产

负债总额

其
中
应收帐款

其
中
流动负债

平均应收帐款

长期负债

存货

所有者权益

平均存货

其
中
实收资本

固定资产原值

未分配利润

固定资产净值

近
三
年
损
益
表

年
年
年

年
年
年
收入总额

财务费用

其
中
安全等级测评
业务收入

营业利润

投资收益

销售成本

利润总额

销售费用

净利润

销售利润

管理费用

近三年信用等级
年
年
年

备注：1、本表须加盖公章；2、请提供近三年审计报告与信用等级证明材料（若无审计报告请提供加盖公章的资产负债表和损益表）作为附件3。

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表4
企业负责人情况表
姓　名

性　别

出生年月

职　务

职　称

学　历

毕业时间

毕业学校

毕业专业

信息安全技术领域工作经历（年数）

学习和工作简历

业 绩

备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件4。

表5
企业技术负责人情况表
姓　名

性　别

出生年月

职　务

职　称

学　历

毕业时间

毕业学校

毕业专业

信息安全技术领域工作经历（年数）

学习和工作简历

业 绩

备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件4。
表6
营销负责人情况表
姓　名

性　别

出生年月

职　务

职　称

学　历

毕业时间

毕业学校

毕业专业

信息安全技术领域工作经历（年数）

学习和工作简历

业 绩

备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件4。

表7
企业技术能力基本情况表

安全等级测评主要人员基本情况
序 号
部门名称
姓　名
身份证号
职　称
学　历
毕业专业
毕业时间
从事岗位
技术特长

总 人 数

已参加公安机关组织的安全培训人数

安全等级测评人员数目占公司总人数比例

自 主 开 发 产 品 情 况
产品名称

产品概述

产品功能和特点

产品认证情况

工 作 环 境 和 设 施 情 况
分 类
型 号 和 数 量
服 务 器

工 作 站

网络设备

其 他

常 用 安 全 等 级 测 评 工 具
名 称
功 能 描 述
版 本
工具提供商或开发人员

服 务 网 站
网 址

网站IP

表 8
企业近三年测评服务项目汇总表
单位：万元
序号
项　目　名　称
客户名称
合同金额
测评项
目金融
项目进展情况
验收情况
客户联系人姓名
客户联系电话
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

合计
完成的测评
项目总金额

备注：本表须加盖单位公章；填写最近三个年度承接的测评项目（以合同签订时间为准，如属纯销货合同项目，则不在填报范围之内）；完成项目在“进展情况”中注明，并将已完成的项目金额合计填入“完成的测评项目总金额”；提供项目承接合同的复印件（包含合同签订方、签订时间、合同总额、设备清单及金额构成情况等主要条款），作为附件5。

表9
企业获奖、标准和其他资质认证情况表

获
奖
情
况
序　号
项目名称
获奖等级
获奖时间
项目带头人
授奖单位
1

2

3

4

标准认证情况
序　号
标准认证名称
认证范围
认证时间
认证时效
认证单位
1

2

3

4

企业其它资质
序　号
资质名称
资质范围
认证时间
资质期限
认证单位
1

2

3

4

备注：本表应提供相应证书，作为附件6。
表11
企业发展规划

企业在未来三年的发展规划

表12
企业其他情况说明

近三年是否有项目验收未通过的情况？如有请说明原因。

企业股东或工作人员是否有外籍或港澳台人士？

企业及员工是否有违反有关信息安全法律法规的现象？

表13
审查意见

市公安网警部门初审意见

（盖章）

年 月 日
省公安厅网警部门备案意见

（盖章）

年 月 日

21