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1、 广东省信息安全等级测评 机构备案申请书 申请单位： 填表日期： 广 东 省 公 安 厅 目 录 填表须知 申 请 声 明 企业基本情况表（表1） 企业组织结构表（表2） 企业近三年资产运营情况表（表3） 企业负责人情况表（表4） 企业技术负责人情况表（表5） 企业营销负责人情况表（表6） 企业技术能力基本
2、情况表（表7） 企业近三年测评服务项目汇总表（表8） 企业获奖、标准和其他资质认证情况表（表9） 企业发展规划（表10） 企业其他情况说明（表11） 审查意见（12） 填表须知 1． 仔细阅读《信息安全等级保护管理办法》、《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》、《广东省信息安全等级测评机构管理办法（试行）》，并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表13由公安机关填写，其余表由申请单位填写。 2． 应按照申请书原有格式进行填写。如填写内容较多，可另加附页。 3． 须提交本申请书（含相关证
3、明材料及其他附件）纸板一式三份，同时提交一份对应的电子文档。要求盖章的地方，必须加盖公章。 4． 除填写本申请书外，还应提交以下6个方面材料作为附件集中附后： 附件1：表1要求的营业执照副本复印件； 附件2：表2要求的保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度。 附件3：表3要求的近三年审计报告与信用等级证明材料（若无审计报告请提供加盖公 章的资产负债表和损益表）； 附件4：表4、表5、表6要求的企业负责人、技术负责人、营销负责人的任职、学历、 职称、安全培训、业绩证明材料复印件； 附件5：表8要求的近3年项目承接合同的复印件；
4、 附件6：表9要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。 申 请 声 明 广东省公安厅网络警察总队： 我单位保证符合《信息安全等级保护管理办法》第二十二条和《广东省公安厅关于计算机信息系统安全保护的实施办法》的要求，在此正式提出信息安全等级测评机构备案申请，并承诺按照要求提供所有信息真实，并配合备案审查活动。 申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日 表1 企业基本情况表 单位名称 所属/主管部门 详细地址 通信地址 邮政编码 法人代表姓名 总
5、经理姓名 备案联系方式 联系人： 电 话： 手机： 传 真： 传呼： E-mail： 企 业 注 册 情 况 注册号 注册资本 （万元） 成立时间 企业类型 经营范围： 主要股东及持股情况 主 要 股 东 持股比例 中国公民或者组织持股比例 企业总人数 专业技术人员构成情况 总人数 本科学历人员 硕士学位人员
6、博士学位及以上人员 人数 占工程技术人员百分比 人数 占工程技术人员百分比 人数 占工程技术人员百分比 已参加安全培训人数 备注： 1、备案工作联系人应当相对固定，如有变更，请及时告知。 2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。 3、提供营业执照副本复印件（作为附件1）。 表2 企业组织结构表 企业组织结构图和测评有关的管理、研发、安全服务实施、质量保证、客户服务、人力资源管理与培训、合同管理等部门职能的详细说明 1、 组织结构图
7、 2.部门职能说明 3、安全等级测评流程 备注：提交保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度（作为附件2）。 8 表3
8、 企业近三年资产运营情况表 单位：万元人民币 近三年资产负债表 年 年 年 年 年 年 资产总额 负债与所有者权益总额 流动资产 负债总额 其 中 应收帐款 其 中 流动负债 平均应收帐款 长期负债 存货 所有者权益
9、 平均存货 其 中 实收资本 固定资产原值 未分配利润 固定资产净值 近 三 年 损 益 表 年 年 年 年 年 年 收入总额 财务费用 其 中 安全等级测评 业务收入 营业利润 投资收益 销售成本 利润总额 销售费用 净利润 销售利润 管理费用
10、 近三年信用等级 年 年 年 备注：1、本表须加盖公章；2、请提供近三年审计报告与信用等级证明材料（若无审计报告请提供加盖公章的资产负债表和损益表）作为附件3。 17 表4 企业负责人情况表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 学 历 毕业时间 毕业学校 毕业专业 信息安全技术领域工作经历（年数） 学习和工作简历 业 绩 备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为
11、附件4。 表5 企业技术负责人情况表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 学 历 毕业时间 毕业学校 毕业专业 信息安全技术领域工作经历（年数） 学习和工作简历 业 绩 备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件4。 表6 营销负责人情况表 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职 称 学 历 毕业时间 毕业学校 毕业专业 信息安
12、全技术领域工作经历（年数） 学习和工作简历 业 绩 备注：任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件4。 表7 企业技术能力基本情况表 安全等级测评主要人员基本情况 序 号 部门名称 姓 名 身份证号 职 称 学 历 毕业专业 毕业时间 从事岗位 技术特长
13、 总 人 数 已参加公安机关组织的安全培训人数 安全等级测评人员数目占公司总人数比例 自 主 开 发 产 品 情 况 产品名称 产品概述 产品功能和特点 产品认证情况 工 作 环 境 和 设 施 情 况 分 类 型 号 和 数 量 服 务 器 工 作 站 网络设备
14、 其 他 常 用 安 全 等 级 测 评 工 具 名 称 功 能 描 述 版 本 工具提供商或开发人员 服 务 网 站 网 址 网站IP 表 8 企业近三年测评服务项目汇总表 单位：万元 序号 项 目 名 称 客户名称 合同金额 测评项 目金融 项目进展情况 验收情况 客户联系人姓名 客户联系电话 1 2 3 4 5
15、 6 7 8 9 10 11 12 合计 完成的测评 项目总金额 备注：本表须加盖单位公章；填写最近三个年度承接的测评项目（以合同签订时间为准，如属纯销货合同项目，则不在填报范围之内）；完成项目在“进展情况”中注明，并将已完成的项目金额合计填入“完成的测评项目总金额”；提供项目承接合同的复印件（包含合同签订方、签订时间
16、合同总额、设备清单及金额构成情况等主要条款），作为附件5。 表9 企业获奖、标准和其他资质认证情况表 获 奖 情 况 序 号 项目名称 获奖等级 获奖时间 项目带头人 授奖单位 1 2 3 4 标准认证情况 序 号 标准认证名称 认证范围 认证时间 认证时效 认证单位 1 2 3 4 企业其它资质 序 号 资质名称 资质范围 认证时间 资质期限 认证单位 1
17、 2 3 4 备注：本表应提供相应证书，作为附件6。 表11 企业发展规划 企业在未来三年的发展规划 表12 企业其他情况说明 近三年是否有项目验收未通过的情况？如有请说明原因。
18、 企业股东或工作人员是否有外籍或港澳台人士？ 企业及员工是否有违反有关信息安全法律法规的现象？ 表13 审查意见 市公安网警部门初审意见 （盖章） 年 月 日 省公安厅网警部门备案意见 （盖章） 年 月 日 21
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