建设项目污染物总量确认书模板.doc

编号：LYZL(201　)　　号

*****市建设项目污染物总量确认书

项目名称：

建设单位（盖章）：

申报时间： 201 年 月 日

*****市环境保护局制
一、项目基本情况
法人代表

联 系 人

联系人电话

传 真

建设地点

建设性质
新建、改扩建、技改
行业类别

总投资
（万元）

环保
投资

环 保
投资比例

计划投产日期
201 年 月
年工作时间
（天）
主 要 产 品

产量（吨/年）

环 评 单 位

环评评估单位

一、主要建设内容：（用水、锅炉、生产线等详细技术参数，污染防治设施工艺参数等）

二、水及能源消耗情况
名 称
消耗量
名 称
消耗量
水（吨/年）

电（千瓦时/年）

燃料煤（吨/年）

燃煤硫分（%）

原料煤（吨/年）

天然气（立方）

燃油（吨/年）

三、主要污染物排放情况
污染因子
排放浓度
年排放量
排放去向
COD
mg/L
t/a

氨氮
mg/L
t/a

二氧化硫
mg/m³
t/a
—
氮氧化物
mg/m³
t/a
—

—

四、总量指标调剂及“以新带老”情况

五、政府下达的“十二五”污染物总量指标（吨/年）

化学需氧量
氨氮
二氧化硫
氮氧化物
2010基数

2015目标

六、建设项目环境影响评价预测污染物排放总量（吨/年）

化学需氧量
氨氮
二氧化硫
氮氧化物
产生量

排放量

七、县（区）环保局初审总量指标（吨/年）
化学需氧量
氨氮
二氧化硫
氮氧化物

县（区）环保局初审意见：

（公章）
年 月 日

八、市总量办确认意见：
COD（吨/年）
氨氮（吨/年）
二氧化硫（吨/年）
氮氧化物（吨/年）

年 月 日

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有 关 说 明
1.为落实国家和省关于加强宏观调控和总量减排的部署要求，市环保局特制定本《总量确认书》，主要适用于市级环保部门审批的建设项目，并作为环评审批的重要依据之一。各县、区可参照制定。
2.建设单位需认真填写建设项目总量指标等相关内容，经县、区环保局总量管理部门审查同意后，将确认书连同有关证明材料报市环保局总量办。市环保局总量办收到申报材料后，视情况决定是否需要现场核查。对证明材料齐全、符合总量管理要求的，自受理之日起10个工作日内予以总量指标确认。
3.对附表四“总量指标调剂及‘以新带老’情况”的填写内容主要包括：（1）主要污染物总量指标来源及数量；（2）替代项目削减总量的工程措施、主要工艺、削减能力及完成时限；（3）相关企业纳入《“十二五”主要污染物总量削减目标责任书》及国家、省、市污染治理计划的工程项目完成情况等。
4.确认书编号由市环保局总量办统一填写。
5.确认书一式四份，建设单位、县（区、市）、市环保局总量管理部门、负责项目环评审批的部门各1份。
6.如确认书所提供的空白页不够，可增加附页。
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